Какой должен быть эндометрий для подсадки эмбрионов

Какой должен быть эндометрий для подсадки эмбрионов

ЭКО – долгий процесс, который состоит из нескольких этапов. Завершающий период искусственного оплодотворения – подсадка «выращенных» зародышей в маточную полость. Если все пройдет успешно, значит, наступит долгожданная беременность. Поэтому так важно выполнять все врачебные рекомендации после переноса эмбрионов при ЭКО.

Рассмотрим, как «помочь» собственному организму после такой ответственной процедуры.

Подготовка

При ЭКО подготовка к переносу эмбрионов – самый важный этап. Родители должны пройти полное обследование и сдать все анализы. Затем по индивидуально составленному протоколу женщина проходит гормональную терапию. Ее цель – обеспечить суперовуляцию, во время которой созревает не один, а несколько фолликулов. Из них медики «добывают» от 1 до 5 зрелых яйцеклеток.

Какой должен быть эндометрий для подсадки эмбрионовСледующий этап – соединить полученные мужские и женские половые клетки и поместить их в специальную среду. В лабораторных условиях они развиваются от 2 до 5 дней, в зависимости от требований протокола. Подсадка эмбрионов проводится после их тщательного отбора. Для оплодотворения используют только самые жизнеспособные зиготы.


Однако для зачатия одних «качественных» эмбрионов недостаточно. Поверхность маточной полости должна находиться в «подготовленном» состоянии: успешность имплантации при подсадке эмбрионов дает эндометрий. Покрытый мягкими ворсинками, он обеспечивает плодному яйцу «уютное местечко». Эндометрий оберегает зародыш, обеспечивая ему все условия для дальнейшего успешного развития.

Какой должен быть эндометрий для подсадки эмбрионовЧтобы подготовить внутренний слой матки, перед переносом эмбрионов пьют прогестерон. Вернее, препараты, содержащие этот гормон. С их помощью матка и эндометрий активно готовятся «принять» плодное яйцо и обеспечить ему условия для развития.

 Однако есть случаи, когда процедура внедрения эмбрионов в маточную полость отменяется. Перечислим противопоказания для переноса эмбрионов:

  • Воспалительные процессы в острой стадии любой локализации;
  • Риск развития синдрома гиперстимуляции яичников 3-4 степени.

Если диагностированы эти отклонения, полученные яйцеклетки замораживают, чтобы перенести женщине в следующем цикле.

Правильное питание перед подсадкой эмбрионов – еще один важный момент в подготовительном процессе. Накануне процедуры запрещено есть продукты, вызывающие повышенное газообразование. К их числу относят капусту и горох. Также не стоит увлекаться газированными напитками.


Готовясь к подсадке эмбрионов, исключите интенсивные физические нагрузки и интимную близость. Обеспечьте себе полный психологический и физический покой. В день проведения процедуры не рекомендуется использовать косметические и парфюмерные средства.

Во время подготовки выпивают 2-3 стакана воды, чтобы во время подсадки зародышей мочевой пузырь был наполнен.

В какой день делают перенос

День переноса эмбрионов определяется для каждой женщины индивидуально. Вот от чего это зависит:

  • Сутки, на которые созрел эмбрион;
  • Возраст женщины;
  • Индивидуальные особенности женской репродуктивной системы.

Перенос эмбриона на 5 день проводят тем женщинам, у которых ранее были неудачные попытки искусственного оплодотворения. Такого же «возраста» зародыши внедряют пациенткам, возраст которых превышает 40 лет. Связано это с тем, что у пятидневных зародышей хорошо видны все этапы деления, поэтому репродуктолог выбирает для подсадки лучшие «экземпляры». На 3 день развития сделать столь категоричные выводы сложно. Поэтому врачи используют две или три зиготы сразу, чтобы увеличить шансы наступления зачатия.

Перенос бластоцисты осуществляется тремя методами:

  • Однократно (один раз);
  • Двукратно (в два этапа);
  • Комбинированно (с использованием замороженных яйцеклеток и «свежих»).

Как происходит подсадка эмбриона при ЭКО

Подсадка эмбрионов – процедура, не вызывающая болевых ощущений. Однако чтобы устранить мышечные спазмы, пациентке могут назначить спазматические средства.

Какой должен быть эндометрий для подсадки эмбрионовПеренос бластоцисты осуществляют утром. После того, как пациентка удобно расположилась в гинекологическом кресле, приступают к процессу подсадки донорских эмбрионов в матку. Все, что происходит в теле женщины, фиксируется с помощью УЗИ-диагностики.

Нужное количество эмбрионов доставляют из лаборатории, где они «росли» в специальной среде. Какой-то особой подготовки к процедуре не потребуется. Если используются половые клетки после криоконсервации, требуется предварительная разморозка эмбрионов.

Затем к туберкулиновому шприцу присоединяют катетер для переноса эмбрионов. Врач аккуратно вводит тонкий «шланг» в полость матки и «вспрыскивает» туда содержимое шприца. После того, как приспособление извлекают из тела женщины, репродуктолог внимательно изучает его содержимое под микроскопом. Ему нужно убедиться, что все оно попало «по назначению».

Удачно ли пройдет «внедрение» оплодотворенных половых клеток, зависит от таких факторов:

  • Полное или частичное устранение слизи из цервикального канала;
  • Жизнеспособность подсаженных бластоцист;
  • Качества катетера;
  • Профессионализм врача.

Чтобы увеличить шансы на зачатие, используют двойной перенос эмбрионов. С этой целью подсадку делают два раза: на 2 и 5 сутки или на 3 и 6. Такой способ «внедрения» подготовленных половых клеток позволяет забеременеть на 50% больше. Однако нужно помнить: если переносят эмбрионы два раза, значит, настолько же увеличивается вероятность многоплодной беременности. Не все женщины оценят по достоинству «двойное» преимущество. К тому же при таком подходе увеличивается вероятность развития внематочной беременности.


Самочувствие после процедуры

Какой должен быть эндометрий для подсадки эмбрионовПеренос эмбриона не сопровождается какими-то особыми симптомами. После процедуры женщине предлагают в течение получаса оставаться в клинике. Однако эта мера нужна для обеспечения психологического комфорта пациентки. На процесс удачной имплантации она никак не влияет.

Проведение подсадки эмбрионов после ЭКО заканчивается зачатием в 40-50 %. При этом признаки удачно импортировавшегося плодного яйца проявляются в те же сроки, как и при «обычной» беременности.

Первые две недели после процедуры не несут информативной симптоматики. Ведь процесс прикрепления яйцеклетки к маточной полости физически не ощущается. Единственным своеобразным знаком успешной имплантации являются небольшие кровянистые выделения из влагалища.

Их появление связано с разрывом мелких сосудов матки, когда плодное яйцо «входит» в ее полость. Однако их появление не должно сопровождаться болью и повышенной температурой тела. В противном случае нужно немедленно обратиться за медицинской консультацией.


Если после переноса у женщины болит живот и немного тошнит, то это проявление  воздействия медикаментов. К этим симптомам может «присоединиться» тошнота и головокружение, также часто болят яичники. Такие проявления не подтверждают и не отрицают наступившую беременность. Чтобы их устранить, нужно сбалансировать питание и больше времени проводить на свежем воздухе.

Через две недели после подсадки появляются первые симптомы, указывающие на благополучно наступившее зачатие. Однако они являются косвенными признаками и могут стать проявлениями сильного желания женщины стать матерью. Поэтому через 14-18 дней после подсадки пациентки сдают кровь на определение уровня ХГЧ в крови или направляются на ультразвуковое исследование.

Как вести себя после подсадки при ЭКО

Чтобы зародыш смог успешно прикрепиться к матке, в период ожидания результатов нужно следовать определенным правилам. Об их главных положениях вам сообщит лечащий врач. Рассмотрим, как должен поменяться образ жизни после переноса эмбрионов, а также на какие аспекты нужно обратить особое внимание.

Какой должен быть эндометрий для подсадки эмбрионовМнение нашего консультанта, гинеколога-репродуктолога клиники «Репромед» Елены Владимировны Сорокиной:

— Из однозначных ограничений – физическая активность не должна быть более ежедневной привычной,  исключение на 2 недели ожидания  результата переноса половой жизни. До и после подсадки необходим позитивный настрой.


Двигательная активность

Любые занятия спортом и физические нагрузки нужно устранить. Также следует свести к минимуму сидячее положение. Однако это не значит, что вам нужно вести себя после подсадки как спящая принцесса. Пешие прогулки на свежем воздухе вам сейчас так же необходимы, как физический и психический покой.

Свежий воздух избавит от негативных проявлений после приема лекарств. А щадящая двигательная активность обеспечит хороший приток крови ко всем органам и тканям.

Препараты и назначения врача

Даже если подсадка после переноса будет успешной, важно «поддержать» развивающийся плод, чтобы матка не отторгла его. Лекарственные средства назначают и в том случае, если эндометрий не «дорос» до нужных размеров.

С этой целью используют гормональные препараты, содержащие прогестерон. Чаще всего рекомендуют принимать Утрожестан. Дозировку и схему приема назначает лечащий врач. Обычно длительность гормональной терапии составляет 14-15 недель. Однако она может быть продлена, если этого потребует состояние женщины.

В это же время показан прием препаратов, снижающих риск образования тромбов. С их помощью кровь беременной женщины становится более жидкой, «помогая» правильному кровообращению в плаценте.

Что делать при запоре

Запор – неизбежное следствие длительного приема медикаментов, особенно гормональных. Поэтому большинство женщин после переноса эмбрионов сталкиваются с такой неприятной проблемой. Ее нужно устранить как можно быстрее, ведь длительный застой каловых масс в кишечнике негативно скажется на развитии плода и общем самочувствии женщины.

Устранить запор можно тремя методами:


  • Изменить питание, сбалансировав качество и количество еды;
  • Совмещать регулярные пешие прогулки с простыми упражнениями;
  • Принимать безопасные слабительные средства после консультации с врачом.

1 и 2 пункт – обязательные условия во время ожидания подтверждения удачной беременности. Что касается слабительных средств, то в период беременности отдают предпочтение препарату Дюфалак. Лекарство безопасно для будущего малыша, действует мягко и не вызывает привыкания.

Питание

Какой должен быть эндометрий для подсадки эмбрионовГотовясь к материнству, женщина должна пересмотреть свой рацион питания. Ей нужно ограничить употребление копченой, жареной, чрезмерно соленой и другой «вредной» пищи. Пользоваться какой-то конкретной диетой не стоит: питание должно быть полноценным и сбалансированным.

Отварное нежирное мясо и рыба, молочные продукты, овощи, фрукты и зелень – основа рациона в этот период. Злоупотреблять искусственными витаминами и микроэлементами не стоит. Их прием возможен только по назначению доктора. Во всех остальных случаях нужные организму элементы лучше получать из напитков и продуктов питания.


Также нужно обратить внимание на регулярное употребление жидкости в достаточном количестве. Предпочтение отдают зеленому чаю, морсу и чистой воде без газов. Газировку и «магазинные» соки лучше исключить из рациона. Прием алкоголя во время вынашивания ребенка категорически запрещен.

Интим

После подсадки интимная близость запрещена в течение двух недель. После успешной имплантации возможность интимной жизни определит доктор.

Экстренные ситуации

Длительный прием лекарств, постоянные переживания приводят к ослаблению иммунитета женщины. Поэтому в это время очень важно избегать мест большого скопления людей. Если все-таки будущая мама простудилась, нужно сообщить об этом доктору. В этом случае подсадку отменят, а эмбрионы подвергнут криозаморозке. Если же женщина заболела после того, как «подселение» яйцеклеток произошло, использование медикаментов крайне нежелательно. Исключением является парацетамол, который принимают, чтобы снизить температуру тела.

При простуде используют «щадящие» народные средства: полоскание горла отварами целебных трав и закапывание в нос соленой воды. Если эти приемы не помогли, врач назначает те препараты, которые окажут минимальное воздействие на развивающийся плод.

Когда будет известен результат

Проведение теста на беременность ранее 14 дней после подсадки нецелесообразно.


Подробности читайте в статье про тесты на беременность после подсадки.



Чтобы подтвердить или опровергнуть беременность, через две недели женщине предлагают сдать кровь на определение уровня ХГЧ. Этот анализ с полной достоверностью определит, наступила ли беременность.

myzachatie.ru

Все, что вам необходимо знать о поддержке эндометрия в ходе протокола ЭКО, мы обязательно расскажем во время лечения, а также дадим почитать специальную памятку для пациентов. В этой же статье представлена более подробная информация для «отличников» или просто для «продвинутых пользователей» ЭКО. Посвящена данная статья последним научным достижениями в области медицины и их внедрению в практику ЭКО в Клинике Нуриевых.

Вопрос 1. Какие препараты применять для поддержки в программе ЭКО

Желтое тело женщины вырабатывает два гормона: эстрадиол и прогестерон. На самом деле таких гормонов больше, но для простоты мы разберем только эти два. 

Основной гормон – прогестерон. Исторически так сложилось, что прогестерон использовался в инъекциях, и кололся внутримышечно в «мягкое место» от 3 до 6 раз в сутки. Кто имел опыт «масляных уколов», тот хорошо представляет себе, что происходит с «пятой точкой» через пару недель лечения! Поэтому, когда французская фирма Besins Healthcare предложила прогестерон в виде свечей для влагалища, случался реальный рывок в улучшении качества жизни женщины, не меньший, чем изобретение прокладок или стиральной машины. Женщины, правда, не сразу оценили его по достоинству, да и врачей пришлось убеждать, что вагинальная форма не менее эффективна, чем инъекционная. Но факт остается фактом: 600 мг микронизированного прогестерона («Утрожестан») эквивалентны 6 инъекциям масляного раствора в день. 


Несколько позже на рынок был выведен «Крайнон» – гель в свечах для вагинального употребления. Одна свеча «Крайнона» эквивалентна 800 мг «Утрожестана». Затем появился синтетический препарат «Дюфастон», который предлагается как в свечах, так и в таблетках. В Клинике Нуриевых применяют все три препарата.

Второй необходимый гормон – эстрадиол. Существует в двух формах: таблетки («Прогинова», «Эстрофем») и гель для накожного применения («Дивигель», «Эстрожель»).

Эстрадиол, будучи введенным в организм женщины в достаточной дозе (2-3 таблетки в сутки), в сочетании с прогестероном может удерживать эндометрий в стабильном состоянии достаточно долгий срок. Это приводит к ложному ощущению, что большие дозы двух препаратов – эстрогена и прогестерона – могут предотвратить выкидыш или улучшить исходы ЭКО. К сожалению, никакие высокие дозы препаратов не могут сделать из плохого эмбриона хороший (а наоборот, могут!). Поэтому существуют стандартные дозы стандартных гормонов для женщин вида homo sapiens. Вот эти дозы: прогестерон 600 мг в сутки, эстрадиол по 2мг (таблетка) дважды в день. Все остальное избыточно.

«Как же так?» – спрашивает меня каждая вторая пациентка. «Можно я увеличу дозу, для меня это важно, пусть мои шансы забеременеть будут выше! Кашу маслом не испортишь!». Испортишь. Избыточные дозы гормонов (обоих) в опытах на животных показывали тератогенное действие на плод. На женщинах таких испытаний не проводилось.

Препараты поддержки прогестерона со временем приводят к репродуктивным расстройствам у детей, а также с появлением гипоспадии, которая характеризуется неправильным расположением отверстия мочеиспускательного канала. Тяжела форма гипоспадии – крайне неприятное заболевание, которое требует хирургического вмешательства.

Безопасность эстрадиола для здоровья будущего ребенка неясна. Синтетические эстрогены (небезызвестный ДЭС, диэтилстилбестрол) показали тератогенное влияние на ребенка женского пола и были запрещены к применению во время беременности. Современные препараты эстрадиола в принципе отличаются по строению от ДЭС, и «не должны иметь» тератогенного эффекта. Не должны. Не ДОЛЖНЫ. Не должны или не имеют? В точности это никем не доказано. Поэтому препараты эстрадиола после переноса эмбрионов лучше без нужды и назначения врача не употреблять.

Поэтому любые отклонения от стандарта не приветствуются. Передозировка, как и недостаток, нежелательны, поскольку отклоняют нас от оптимума, от дозы, рекомендованной для нашего вида. Так что мы, как правило, назначаем стандартные дозы в стандартных ситуациях, то есть действуем по шаблону. Настолько стандартно, что инструктаж о применении препаратов этой группы входит в обязанности медсестры, а не врача. Врачу есть, где применить свои творческие способности. Где угодно, но не в рутинной работе по поддержке эндометрия.

Вопрос 2. Когда начинать и когда заканчивать поддержку?

Когда начинать. Наука говорит, что мы получаем максимальные результаты, если начинаем поддержку эндометрия в день пункции фолликулов, или на следующий день, или через день, или на третьи сутки. Если раньше или позже – результаты будут хуже. Чем раньше или чем позже, тем хуже.

Когда заканчивать? Это более сложный вопрос. Когда я пришел в ЭКО, типичное время поддержки было до 12 недель беременности. Затем планку опустили до семи недель. Потом до 6 недель. 

Сегодня считается, что отмена всех препаратов поддержки в день, когда ХГЧ (хорионический гонадотропин человека, гормон беременности) положительный, не приводит к прерыванию беременности. То есть, беременность либо есть, либо ее нет. И если ХГЧ положительный (более 100 МЕ/л), то препараты можно смело отменять.

Внимание! Все вышесказанное относится только к стандартному протоколу ЭКО. Криопротоколы, протоколы с яйцеклеткой донора или с суррогатной мамой имеют особенности — поддержка идет минимум до семи недель беременности. Если вы не уверены, обязательно согласуйте назначения/отмену с медсестрой отделения ВРТ или с врачом.

Итак, поддержку начинаем на третьи сутки после пункции, заканчиваем в день ХГЧ теста. Отклонения от этих правил не приветствуются, поскольку частота прогрессирующих беременностей от этого не увеличивается. Зато увеличивается цена протокола и побочные эффекты препаратов. Какие эффекты? 

Очевидные эффекты это: вздутие кишечника, запоры, одутловатость тканей из-за задержки жидкости, сонливость и заторможенность реакций.

И неочевидные эффекты: обреченная беременность все равно прервется, но на более позднем сроке, нанеся существенный ущерб здоровью женщины. Свыше 80% прервавшихся беременностей имели грубые нарушения хромосомного набора эмбриона. То есть сохранять их было нельзя. 

Поэтому поддержку можно отменять раньше, чем это было принято. Более того, поддержку НУЖНО отменять как можно раньше.

Вопрос 3. Что делать, если начались кровянистые мажущие выделения?

Ничего. Наиболее часто кровомазание начинается примерно за 4 дня до ХГЧ-теста. Происходит это потому, что свое, родное желтое тело исчерпало ресурс и стало меньше вырабатывать прогестерон и эстрадиол. Если эмбрион имплантировался и стал вырабатывать ХГЧ, то он стимулирует желтое тело и не позволяет ему расслабиться

Кровянистые выделения до ХГЧ-теста – первый признак отсутствия имплантации, а значит и беременности. 

Если выделения скудные, отменять препараты не стоит. Шансы сохранить беременность есть, так как отслоились только нижние слои эндометрия, ближе к шейке матки (эмбрион же переносится ближе к дну матки). Если пришла полноценная менструация, шансов нет — надо отменять поддержку без уточнения ХГЧ.

Конечно, психологически очень трудно смириться с тем, что протокол ЭКО закончился неудачей. Слишком много усилий было положено. Конечно, вмешательство большими дозами препаратов (эстрогенами, например) может приостановить начавшееся кровотечение. Но не сохранить беременность! Потому что нежизнеспособный эмбрион вызывает кровотечение, а не наоборот.

Нужно ли звонить врачу если начало кровить? Конечно. И можно, и нужно. На этот случай, как правило, врач дает свой мобильный номер в начале лечения. Однако мы столкнулись с проблемой: врач имеет в день свыше 100 (!) входящих звонков на мобильный. Большинство из них происходит в часы приема других пациентов или в операционное время. Прибавим сюда сон врача и немного личной жизни – дозвониться бывает непросто. Как компромиссный вариант нами был введен телефон для экстренной связи, выдаваемый во время процедур в Чистой зоне, на котором всегда дежурит медсестра. Она или соединит с врачом, или заменит «родного» доктора на «чужого», но все равно компетентного, если свой врач вдруг не может ответить на звонок. Хотя мы стараемся в беде «своих» не бросать. Особенно после ЭКО. Особенно при кровотечении.


Вопрос 4. Какие гормоны нужно мониторить?

Никакие. Потому что норм не существует. Никакие уровни гормонов не являются поводом изменить текущие дозы. Почему? 

Потому что препараты прогестерона, внедренные вагинально, создают высокие концентрации именно в матке и эндометрии. А там уровень гормонов измерить затруднительно.

Если концентрация прогестерона в матке значительно выше, чем в периферической крови, то зачем измерять именно прогестерон именно в крови? Исследование уровня прогестерона в крови – бесполезный перевод денег, поскольку на основании уровня прогестерона в крови нельзя сделать никакие выводы, никакие прогнозы, и уж тем более, нельзя корректировать назначения. 

По прогестерону всё.

Эстрадиол. Этот гормон даже в небольших дозах может удерживать эндометрий. Чувствительность тканей женщин к этому гормону бывает разной. Поэтому норма эстрадиола очень размыта и вариабельна. Как и с прогестероном, лабораторно определенный уровень эстрадиола не является обоснованием для корректировки дозы.

Так зачем же измеряют эстрадиол до и после переноса эмбрионов? Это делается для определения риска развития синдрома гиперстимуляции яичников. Но это совсем другая история. И тема для другой статьи.

Вопрос 5. Что еще улучшает исходы? «Аспирин», «Клексан», «Фраксипарин», витамин Е, пиявки? Что-нибудь еще?

Ничего. Ни один из зарегистрированных в мире препаратов не показал сколь-либо значимого эффекта в увеличении частоты наступления беременности. Сказки про «густую кровь» придуманы фармкомпаниями, выпускающими «препараты против густой крови». Эти заблуждения, равно как и истории про чудесное спасение ЭКОшной беременности поддерживаются искусственно, ибо «если звезды зажигают – значит это кому-нибудь нужно».

От себя замечу, что врач-репродуктолог испытывает легкую обиду, когда слышит, что какая-либо женщина, в порядке самолечения применившая сильнодействующие лекарства во время протокола ЭКО и получившая беременность, славит этот препарат, посоветовавшую его соседку и Провидение. Легкую обиду, потому что женщина беременеет от того и только от того, что ей были перенесены эмбрионы и была проделана гигантская подготовительная работа перед этим.

Вопрос 6. Половая жизнь, постельный режим, стационар, диета.

Половая жизнь не увеличивает и не уменьшает результативность ЭКО. Живите на здоровье! При этом надо помнить следующее.

• презервативы весьма токсичны, поскольку содержат спермициды – вещества, убивающие все живое. Не используйте их во время программы ЭКО.

• кисты яичника, образующиеся во время стимуляции/пункции могут быть механически травмированы, вызвав, как минимум, боль, а то и кровотечение. Будьте осторожны! Если, конечно, сможете.

Постельный режим не улучшает исходов. Будьте активными. Только избегайте спортивных нагрузок. ЭКО для степ-аэробики или дзюдо – не лучшее время (помним про кисты яичника).

Стационарное лечение, вопреки общепринятому мнению, не улучшает, а наоборот ухудшает исходы. Это статистически доказано на большой выборке, но в точности объяснить почему это так – не может никто. Я тоже поостерегусь высказывать свои версии. Но я очень не люблю госпитализировать женщин для сохранения беременности на ранних сроках, потому что теряю контроль за назначениями. Впрочем, ложиться или не ложиться в больницу – это ваш выбор. 

Диета. Шашлыки, пельмени, жареные грибы и прочая вкусная, но нездоровая пища, может быть плохо принята кишечником, который и так «терпит» избыток стероидных гормонов. Так что лучше не экспериментировать. К тому же вес набирается на фоне гормонов значительно быстрее. Замечу, что прибавка происходит не только из-за гормонов, а еще и из-за избытка пищи и одновременного снижения двигательной активности после переноса эмбрионов. Но никаких запретов нет!

Вопрос 7 (который мне никогда не задают). Все ли препараты, назначаемые в качестве поддержки, безопасны для меня и моего малыша?

В первом триместре лучше обходиться без препаратов вообще. Основываясь на многолетней практике, могу сказать, что токсическое влияние в этот период может иметь любой препарат. В точности прогнозировать, что именно приведет к негативному исходу сложно, поскольку контролируемые клинические исследования на беременных невозможны и запрещены по этическим соображениям. 

Никто не будет давать женщине лекарство, чтобы проверить: есть ли риск для ребенка или нет. У нас нет контролируемых исследований, а есть только сообщения о возможных побочных эффектах. Сообщения не точны, потому что побочные эффекты могут быть нечастыми и отсроченными по времени. Препарат может повлиять на здоровье ребенка, но вы об этом узнаете через 18 лет, если он сдаст сперму на анализ, или через 30 лет, когда он столкнется с бесплодием.

Единственный выход из этой ситуации: принимать только те препараты, которые назначил вам врач. И никакой самодеятельности! Мы в Клинике Нуриевых относимся к женщинам настолько бережно, что под подозрением у нас любой лишний препарат. Какие же это препараты?

Фолиевая кислота. Препарат, прием которого ассоциируется с успешной беременностью, при передозировке содержит существенные риски для ребенка. Прием фолиевой кислоты в распространенной дозировке 5 миллиграмм в сутки и выше может привести к развитию аутизма. С другой стороны, дефицит фолиевой кислоты способен вызвать дефект развития нервной трубки у плода. Поэтому Всемирная организация здравоохранения рекомендует дозировку 400 микрограмм, что равно 0,4 миллиграмма. Российские препараты в этой дозировке практически отсутствуют. Альтернативой могут быть препараты, содержащие 1 миллиграмм, но их нельзя принимать по 5 таблеток в сутки. В Клинике Нуриевых мы предлагаем дозировку от 0,4 до 1 миллиграмма. Но это всего 1 таблетка в сутки! Принимая эту дозировку, важно помнить, что поливитаминные комплексы тоже содержат фолиевую кислоту. А значит принимая их без согласования с врачом, мы опять рискуем получить передозировку.

Аспирин и парацетамол. Это нестероидные противовоспалительные препараты, которые увеличивают риск прерывания беременности в первом триместре. В их отношении тоже важно помнить о дозировке. Одно дело, если вы выпили 1 таблетку аспирина, и совсем другое дело – если 20. Почему женщины нередко превышают допустимую дозировку? Главным образом потому, что считают эти препараты безвредными, а в любой боли видят угрозу беременности. Например, возникает тянущая боль внизу живота. Это растет эндометрий, а матка увеличивается медленнее и не успевает за эндометрием. Процесс абсолютно естественный, но женщина принимает аспирин, думая, что обеспечивает безопасность своей беременности. Эффект полностью противоположный. 

Что еще небезопасно, но практикуется многими женщинами? Небезопасно продлевать поддержку после ХГЧ, как это делают беременные втайне от врачей и в надежде, что пролонгирование приема препаратов приведет к сохранению беременности. Это очень опасно. Слабые и болезненные эмбрионы с генетическими отклонениями от этой поддержки не станут развиваться. Будет замершая беременность, которая прервется позже, нанеся больший ущерб организму женщины. Одно дело выкидыш на сроке 6-7 недель, и совсем другое – на сроке 8-9 недель, когда уже нельзя обойтись без хирургического вмешательства.

Вопрос 8. Как поддержка зависит от вида протокола ЭКО?

Очень сильно зависит. Все вышесказанное про эстрадиол и прогестерон было сказано про стандартный длинный протокол. Длинный протокол (так исторически сложилось), был первым надежным протоколом лечения с хорошими результатами. В длинном протоколе больше всего подавлялись родные гормоны, и поэтому требовалась хорошая (большая!) поддержка эндометрия.

В настоящий момент чаще всего применяют короткий протокол (мы его называем «Протокол с антагонистами»). Для протокола с антагонистами применение эстрогенов в поддержке не является обязательным. Совсем даже наоборот: женщины, принимавшие и не принимавшие эстрогены, имели одинаковые шансы забеременеть и выносить беременность. Это одна из веских причин, почему длинный протокол интенсивно вытесняется из клинической практики протоколом с антагонистами.

Вопрос 9. В каких случаях применяются препараты ХГЧ?

Чуть не забыл. Хорионический гонадотропин человека, («Прегнил», «Овитрель») стимулирует желтые тела яичников, и поэтому используется для стимуляции эндометрия. Однако, вероятность получения синдрома гиперстимуляции с ним на порядок больше, а прирост беременностей незначителен. Поэтому, мы применяем эти препараты, если в яичниках выросло во время стимуляции не более, чем пять фолликулов (на оба яичника).

Вопрос 10. Что еще мне надо знать?

Это очень хороший вопрос, задавайте его врачам почаще! Качество препаратов, применяемых для поддержки, подвергается тщательному статистическому анализу сотрудниками Отделения ВРТ Клиники Нуриевых. Если серия препаратов некачественная (к сожалению, такое встречается), то эти препараты изымаются из обращения в кратчайшие сроки. Поэтому лекарство, которое мы вам выдаем, практически всегда работает без сбоев. Пока вы его не вынесли за пределы клиники. Если инъекционные препараты мы контролируем на всех этапах, вплоть до укола, то с препаратами для поддержки все обстоит наоборот. Большую часть времени его используете и контролируете вы. Комнатная температура летом нередко превышает 25 градусов, что критично для «Крайнона», «Утрожестана» и «Прогиновы». Не забывайте об этом. Может быть, многочисленные мифы о слабой поддержке появились не в последнюю очередь благодаря тому, что у нас летом жарко, а зимой холодно?

Заключение

Очень часто в медицине применяется подход избыточности назначений. 

– Деньги? – Не важно! 

– Риски? – Не знаем! 

– Побочные эффекты? – Потерпим!

Если бы дело было только в этих вопросах, наверное, не стоило уделять столько времени этой теме. Однако, избыточное внимание поддержке эндометрия заслоняет истинную проблему ЭКО: в большинстве неудач виновата не плохая подготовка эндометрия и его поддержка, а качество эмбриона

Задайте следующие вопросы врачу в день переноса эмбрионов:

– какой удельный вес хороших эмбрионов у меня был в текущем протоколе?

– соответствовало ли развитие моих эмбрионов оптимуму для моей возрастной группы?

– можно ли было провести стимуляцию лучше?

– что можно было бы сделать, чтобы увеличить количество качественных эмбрионов на следующий протокол, если в этом забеременеть не получится?

Вот, пожалуй, и все по этой теме. До встречи на переносах! 

Пожалуйста, не вздумайте бесконтрольно принимать гормональные лекарства. Данная статья была написана не для самолечения, а для самообразования.

www.nnplus.ru

Описание метода

Криоконсервация – это процесс заморозки биологического материала с последующей возможностью восстановления его функций после размораживания.

Эмбриологи выделяют два метода проведения этой процедуры:

  • медленная программа замораживания;
  • витрификация (практически мгновенно).

В первом случае снижение температурного режима происходит постепенно. Но большинство клиник предлагают своим клиентам именно быстрый метод из-за более высокого шанса сохранения качества клеток на первоначальном уровне.

Когда прибегают к процедуре

Крио или криоперенос – это дополнительная процедура в рамках ЭКО, которая проводится:

  • в случае большого количества отличных зародышей после первой подсадки;
  • когда родители планируют еще завести ребенка через несколько лет;
  • если есть противопоказания на подсаживание эмбрионов в текущем месяце;
  • если у пациентки уже были случаи неудачного оплодотворения;
  • если специалисты решили накапливать яйцеклетки в течение нескольких месяцев;
  • когда существует риск замершей беременности.

Если женщине при ЭКО перенесли одну или две бластоцисты, то есть смысл заморозить остальные, чтобы потом не прибегать к пункции, а также после неудачной процедуры.

Как выбрать день для криопереноса

На какой день цикла делают подсадку замороженных эмбрионов, зависит от выбранного криопротокола:

  • при естественном цикле;
  • использование заместительной гормональной терапии;
  • при стимуляции.

Наилучшим вариантом является перенос в первом случае, но иногда нужно прибегать к препаратам и дополнительным методикам, чтобы женский организм был максимально готов к подсаживанию эмбрионов.

Для каждой женщины дата проведения переноса определяется индивидуально и зависит от возраста, наступления овуляции и состояния слизистого слоя матки.

Мнение врачей

В медицинской сфере существует понятие имплантационное окно. Именно по нему специалисты определяют, на какой день цикла переносят в криопротоколе эмбрион.

Это своеобразный промежуток времени, когда есть шанс на успешное внедрение криоэмбрионов в эндометрий матки. При нормальном менструальном графике этот период припадает на 6-8 сутки после начала женской овуляции. Дальше организм запускает определенные процессы взаимодействия клеток оплодотворенной яйцеклетки с рецепторами эндометрия.

Наибольшая длительность имплантационного окна для переноса отмечается при ЕЦ.

При стимуляции ситуация складывается противоположным образом. Больше всего неожиданностей случается на фоне заместительной гормональной терапии:

  • смещение;
  • неполноценность ИО;
  • неготовность эндометрия (низкая чувствительность рецепторов).

Именно поэтому определить наиболее подходящий период переноса бластоцисты под силу только врачу. Если в клинике неправильно выбрали время, то значительно снижается шанс на успешное прикрепление плодного яйца.

Перенос без ЗГТ

На какой именно день женского цикла делают криоперенос в естественном цикле, зависит от возраста оплодотворенных яйцеклеток:

  • трехдневки – 3 день после положительного теста на овуляцию;
  • пятидневки (бластоциты) – 5 дней после овуляции.

Перенос криоэмбрионов осуществляется в максимально естественных условиях. Отпадает необходимость использования гормональных препаратов. Из лекарственной поддержки можно выделить незначительное влияние на лютеиновую фазу.
Протокол имеет такие особенности:

Начало

Репродуктолог назначает пациентке УЗИ (1 день), чтобы изучить состояние эндометрия и активность яичников.

До овуляции

Женщина сдает кровь и мочу на анализы. Если тест не подтверждает созревание фолликула, то проводится незначительная стимуляция.

После овуляции

Через несколько дней после подтверждения овуляции осуществляется процедура переноса. Иногда назначается легкая поддержка лютеиновой фазы.

Главная проблема такого способа – сложность определения точного периода готовности фолликула. Поэтому подсаживают яйцеклетки с помощью этого протокола только здоровым пациенткам, у которых практически отсутствуют проблемы с фазами, эндометрием. Иначе существует вероятность ошибочного определения даты переноса.

Процедура с использованием гормонов

Криопротокол на ЗГТ используется для переноса эмбрионов, когда есть необходимость не только проконтролировать, но и создать нужные условия в организме пациентки.

Перед определением, на какой же день менструального цикла подсаживают криоэмбрионов в этом случае, необходимо выяснить тип процедуры. Делается такой перенос в следующих ситуациях:

  • нерегулярные менструации;
  • отсутствует естественная овуляция;
  • нехватка фолликулов (низкий овулярный резерв);
  • удалены яичники.

Может осуществляться в двух вариантах:

  • с блокадой работы гипофиза;
  • только поддержка гормонами.

В первом случае начало овуляции припадает на первые 24 часа приема прогестерона.

При обычной ЗГТ без блокады все происходит следующим образом:

  1. Отслеживание роста эндометрия и прием эстрогенов с первых суток.
  2. Когда эндометрий приобретает нужную структуру и толщину, врач прописывает прогестероны.
  3. Далее зародыши переносятся в полость матки в зависимости от стадии развития, на которой происходила криоконсервация (третьи или пятые сутки).
  4. После подсадки зародышей, врач назначает индивидуальный курс поддерживающей терапии для развития плода.

Стимуляция

Во время этого протокола процедура переноса возможна только после стимуляции овуляции с помощью незначительного количества гонадотропинов.

Назначается сразу в следующих ситуациях:

  • недозревший эндометрий при ЕЦ;
  • плохая структура и толщина слизистой матки на фоне гормонов.

Происходит по следующей схеме:

  • врач наблюдает пациентку;
  • на УЗИ изучается фолликул и эндометрий;
  • при размерах фолликула от 18 мм назначается инъекция ХГЧ.

В этом случае, на какой день цикла делают криоперенос эмбрионов, определяет врач. Чаще всего через 4-5 суток после укола уже переносятся размороженные бластоцисты.

Полезные советы

Чтобы процедура увенчалась успехом, девушкам следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • полный отказ от секса до разрешения лечащего врача;
  • достаточное потребление жидкости, особенно с утра;
  • полный физический и психоэмоциональный покой;
  • обогащение рациона растительным и животным белком;
  • полное соблюдение предписаний репродуктолога.

Женщине, которая столкнулась с проблемой зачатия, необходимо прислушиваться к лечащему врачу. Только специалист может точно определить дату для пересадки. Нельзя равняться на других пациенток, которые оставляют комментарии на сайте или форуме. Куда важнее найти эмбриолога с достаточным опытом и знаниями.

mesyachnyedni.ru

Данный блог является переводом статьи, опубликованной в Reproductive BioMedicine Online (2016) 33, 197–205 и будет интересен, как врачам, так и любознательным женщинам, столкнувшимся с проблемой бесплодия, неудачными попытками ЭКО и тонким эндометрием при ультразвуковом исследовании органов малого таза.
Endometrial thickness as a predictor of pregnancy outcomes in 10787 fresh IVF– ICSI cycles (Толщина эндометрия, как предиктор исходов беременности в 10787 циклах переноса свежих эмбрионов при ЭКО-ИКСИ).
Xi Yuan, Sotirios H Saravelos, Qiong Wang, Yanwen Xu, Tin-Chiu Li, Canquan Zhou. Перевод: Курганников А.С.

ВСТУПЛЕНИЕ

Ультразвуковая оценка эндометрия стала одним из стандартных обследований при подготовке к программам экстракорпорального оплодотворения  IVF-ICSI (ЭКО-ИКСИ). Такие характеристики эндометрия, как описание структуры, измерение толщины, оценка, считаются прогностически важными факторами, влияющими на исход при лечении бесплодия.
Однако, до настоящего времени ещё не найдено однозначной и  значимой связи между этими параметрами и исходами IVF-ICSI, а споры об их ценности по-прежнему сохраняется с момента первых публикаций.
Трансвагинальная ультрасонография (ТВУ) часто используется для измерения толщины эндометрия (ТЭ) в день введения ХГЧ. При этом оценивается максимальное расстояние между соединениями эндометрия и миометрия в средне-сагиттальной плоскости. Широко распространено  предположение, что тонкий эндометрий связан с более низкими показателями наступления беременности при IVF-ICSI, но по-прежнему отсутствует точное определение тонкого эндометрия, причем значения отсечки варьируют от 7 до 9 мм.
Недавний мета-анализ, включающий 22 исследования, в общей сложности 10724 циклов лечения ЭКО-ИКСИ показал, что оценка ТЭ имеет ограниченную способность определять уровень наступления  беременности после ЭКО-ИКСИ (Kasius et al., 2014); часто сообщаемая граница 7 мм также имела ограниченную прогностическую ценность. Однако, у этого мета-анализа были признаны определённые ограничения, в том числе гетерогенность участников, которые были включены в различные исследования; отсутствие единого определения тонкого эндометрия и его предельная величина; отсутствие единого подхода при измерении толщины эндометрия (ТЭ). К тому же, авторы считают, что было доступно недостаточно данных для проведения мета-анализа по количеству спонтанных абортов, внематочных беременностей и живорожденных, которые также имеют значительный клинический интерес.
В новом исследовании (Xi Yuan et al., 2016)   было проанализировано 10787 свежих циклов IVF-ICSI из одного медицинского центра, с целью выявления минимальной эпидемиологически значимой границы толщины эндометрия, а также влияние ТЭ на клинические исходы, такие как наступление внутриматочной беременности, внематочной беременности, спонтанных абортов и живорождение.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациенты
Всего 8690 женщин прошедших в общей сложности 10 787 свежих IVF-ICSI циклов лечения, проведенных между 1 января 2009 года и 30 сентября 2013 года были включены в исследование в Медицинском Центре Репродукции, First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Гуанчжоу, Китай. ТВУ проводился регулярно в день введения ХГЧ. Все свежие циклы IVF-ICSI и подсадки эмбрионов в период исследования были включены, независимо от диагноза, репродуктивной истории или метода инсеминации. Циклы с использованием донорских ооцитов, криоконсервированные эмбрионы или подозрительные аномалии эндометрия были исключены.
Причины бесплодия были классифицированы как трубный фактор, мужской фактор, эндометриоз, предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) талассемии у обоих партнеров, ПГД других моногенных нарушений, другие или множественные факторы (включая ановуляцию и синдром поликистозных яичников) и необъяснимые.
Стимуляция яичников, пункция ооцитов, сбор и обработка спермы, ИКСИ, ПГД и процедуры переноса эмбрионов были выполнены стандартно (Ding et al., 2014; Khoudja et al., 2013; Shen et al., 2011). Это было ретроспективное исследование регулярно собираемых клинических данных и, следовательно, не требовало дополнительного утверждения в соответствии с институциональной политикой в ​​области этики.

Сбор данных
Были собраны демографические данные и характеристики пациентов, включая материнский и отцовский возраст, рост, вес, индекс массы тела, продолжительность бесплодия, количество ранее проведенных циклов ЭКО-ИКСИ. Уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона и пролактина в сыворотке измеряли с помощью иммуноферментного анализа частиц (Abbott Axsym System, USA). Параметры, связанные со стимуляцией яичников и циклами IVF-ICSI, включали уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона в день введение ХГЧ, измерение ТЭ в день введения ХГЧ, количество извлеченных ооцитов и количество перенесенных эмбрионов.
Исходы оценивались по количеству наступивших беременностей на цикл переноса эмбрионов, количество живорождений на цикл переноса эмбрионов, коэффициент рождаемости на одну беременность, коэффициент внематочных беременностей на каждую беременность и уровень спонтанных абортов на каждую беременность.

Трансвагинальная ультрасонография (ТВУ)
Все ТВУ проводились подготовленными специалистами с использованием одних и тех же стандартизованных протоколов на одних и тех же ультразвуковых аппаратах (ALOKA Color Ultra-Sound ProSound SSD-3500SV, Hitachi Aloka Medical America Inc., США).
Толщина и структура эндометрия оценивались в средне-сагиттальной плоскости тела матки в день введения ХГЧ. Измерялась максимальная толщина от одного перехода эндометрия в миометрий до другого.
Картина эндометрия была классифицирована как тип A (трёх-линейная структура, состоящая из центральной гиперэхогенной полосы, окружённой двумя гипоэхогенными слоями); тип B (промежуточный, изоэхогенный рисунок с той же отражающей способностью, что и окружающий миометрий с плохо выраженной центральной линией); тип С (гомогенный, гиперэхогенный эндометрий). Все циклы были разделены на четыре группы (группы 1-4) в зависимости от толщины эндометрия, с использованием отсечки на 5-й (8 мм), 50-й (11 мм) и 95-й (15 мм) процентиль распределения во всей популяции: группа 1 (<8 мм); группа 2 (≥8 мм и ≤11 мм); группа 3 (> 11 мм и ≤15 мм); группа 4 (> 15 мм).

Беременность
Клинически наступившей, беременность считалась в случае сочетания положительного теста с визуализацией позднее плодного яйца в полости матки или эктопической беременности. Внематочная беременность диагностировалась с помощью трансвагинального УЗИ или лапароскопии. Самопроизвольным абортом считалась потеря клинической маточной беременности до 24 недели гестации. Живорождением считались роды живым ребёнком после 24 недель.
Обработка данных
Демографические и клинические данные были сохранены в специальной базе и извлечены для анализа с помощью программного обеспечения «Статистический пакет для социальных наук» (SPSS 20.0, IBM Corp., США). Обычно распределенные данные анализировали с помощью использования t-критерия Стьюдента и одностороннего дисперсионного анализа. Категориальные данные анализировали с использованием хи-квадратного теста Пирсона. Прогностическая ценность различных измерений была определена с использованием передового ступенчатого двоичного логистического регрессионного анализа и представлена как коэффициенты отношений. P <0,05 считалось статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики базового цикла
В общей сложности 10787 IVF-ICSI циклов переноса свежих эмбрионов были ретроспективно проанализированы, среди которых 6031 (55.9%) были циклы IVF с переносом эмбрионов и 4756 (44.1%) циклов ICSI. Возраст женщин варьировал от 20 до 45 лет. Женщин от 40 лет и старше было  9.2% (988/10787), их средний возраст составил 41.6 ± 1.6 лет.
В день назначения ХГЧ, ТЭ колебалась от 4 до 19 мм. Количество эмбрионов, перенесенных за цикл варьировался от 1 до, максимум, 3. Всего 24423 эмбриона были перенесены, из которых 931 (8,6%), были циклы переноса одного эмбриона. Демографические данные приведены в таблице 1.
73a0ca593520507029b7ab353a03374d.png

Общая частота клинических беременностей на цикл трансплантации эмбрионов составил 40,5% (4372/10787) и общий коэффициент живорожденных на цикл переноса эмбрионов составлял 30,3% (3269/10787). Коэффициент живорожденных на каждую беременность составил 74,8% (3269/4372), уровень спонтанных абортов на каждую беременность составил 21,8% (955/4372), и внематочных беременностей на каждую беременность составила 3,4% (148/4372). Среди 931 циклов переноса одного эмбриона частота клинических беременностей на цикл переноса эмбрионов составляла 15,1% (141 / 931), а коэффициент живорожденных на один цикл переноса эмбрионов составил 10,6% (99/931), что значительно (Р <0,001) ниже, чем при переносе двух или более эмбрионов (частота клинических беременностей на цикл 42,9%; коэффициент живорожденных на один цикл 32,2%).

Толщина эндометрия (ТЭ) в день инъекции ХГЧ
Общее распределение частот ТЭ (мм) в день назначения ХГЧ в популяции пациентов показано на рисунке 1.

5dbc723e7994dd5a2df251e97002deee.png(Рисунок 1 Частотное распределение толщины эндометрия в день назначения ХГЧ: (1) 1-й и 99-й процентиль: 6 и 17 мм; (2) 3-й и 97-й процентиль: 7 и 16 мм; (3) 5-й и 95-й процентиль: 8 и 15 мм; (4) 50-й процентиль: 11 мм.)
Среди всех участников, средняя толщина составляла 11,1 (± 2,4) мм, и 5-й, 50-й и 95-й процентили были 8 мм, 11 мм и 15 мм, соответственно.
Среднее значение ТЭ у пациентов с наступившей клинической беременностью составило 11,5 (± 2,4) мм, что было значимо толще (Р <0,001), чем среднее значение ТЭ 10,8 (± 2,4) мм среди женщин, у которых не наступила беременность (рис. 2). Ни одной беременности не наступило при ТЭ менее 4 мм. Среди наступивших беременностей средняя ТЭ в трех группах была следующей: живорождение (11,6 ± 2,4 мм); спонтанный аборт (11,2 ± 2,3 мм); и внематочная беременность (10,6 ± 2,4 мм).
Средняя ТЭ в группе с внематочной беременностью, не была достоверно тоньше, чем у небеременной группы (анализ дисперсии)

38dba2a0befd535deadfc3517a991850.png(Рисунок 2 Сравнение толщины эндометрия в день назначения ХГЧ среди разных групп пациентов. Показаны средние результаты и 95%
* Сравнение средней толщины эндометрия между каждой из двух групп и среди трех групп: не беременная группа против группы с клинической беременностью: P <0,001; живорождение против самопроизвольного аборта: P <0,001; живорождение против внематочной беременности: P <0,001; спонтанный аборт против внематочной беременности: Р <0,001; живорождение против спонтанного аборта против внематочной беременности: P <0,001. )

При сравнении клинических исходов четырех групп с разной ТЭ: группа 1 (<8 мм); группа 2 (≥8 мм и ≤11 мм); группа 3 (> 11 мм и ≤15 мм); группа 4 (> 15 мм), были отмечены значимые различия в показателях наступления клинической беременности на цикл переноса эмбрионов: группа 1 (23,0%); группа 2 (37,2%); группа 3 (46,2%); и группа 4 (53,3%). (рис. 3(А)). Количество живорождений на клиническую беременность было следующим: группа 1 (63,3%); группа 2 (72,0%); группа 3 (78,1%); и группа 4 (80,3%). (рис. 4(В)). Частота спонтанных абортов на клиническую беременность была следующей: 1-я группа (26,7%); группа 2 (23,8%); группа 3 (19,9%); и группа 4 (17,5%). (рис. 5(С)). Частота внематочных беременностей на клиническую беременность была следующей: 1-я группа (10,0%); группа 2 (4,3%); группа 3 (2,1%); и 4 группа (2,2%). (рис. 6(D)). P <0,001 среди четырёх групп.
d52494613216b25b625e6e2384aa20a3.jpgb252b8228ef1f7c1935f33f695e13552.jpg
d53af00aa6e55e2c6eb239af1c293c54.jpg695d26c0cb0caec0e890a9e2cc5d02c8.jpg

Не было обнаружено существенных различий в показателях беременностей среди групп основанных на морфологии эндометрия. Показатели клинических беременностей на цикл переноса эмбрионов составляли 40,4% (3905/9665) для типа A, 43,9% (322/734) для типа B и 37,4% (145/388 ) для типа C, соответственно.

В подгруппе пациентов в возрасте моложе 40 лет с базальным ФСГ менее 10 МЕ / л, получавших длинный протокол агонистов с последующим переносом одного эмбриона (n = 507), средняя ТЭ в группе с клинической беременностью составляла 11,4 (± 2,3) мм, что было значимо толще (P<0,05), чем средняя ТЭ 10,8 (± 2,3) мм в группе с не наступившей беременностью.
Было проведено сравнение клинических исходов в четырех группах с различной ТЭ в этой подгруппе: группа 1 (<8 мм); группа 2 (≥8 мм и ≤11 мм); группа 3 (> 11 мм и ≤15 мм); группа 4 (> 15 мм). Обнаружена тенденция, но не достигающая статистической значимости: количество клинических беременностей на цикл переноса эмбрионов: группа 1: 3/24 (12,5%); группа 2, (43/289 (14,9%), группа 3, 37/173 (21,4%) и группа 4, 4/21 (19,0%). Количество живорожденных на одну клиническую беременность было следующим: группа 1: 1/3 (33,3%); группа 2: 32/43 (74,4%); группа 3: 25/37 (67,6%); и группа 4: 2/4 (50,0%). Частота спонтанных абортов на клиническую беременность была следующей: группа 1: 2/3 (66,7%); группа 2: 10/43 (23,3%); группа 3: 12/37 (32,4%); группа 4: 2/4 (50,0%). Частота внематочных беременностей на клиническую беременность была следующей: группа 1: 0/3 (0%); группа 2: 1/43 (2,3%); группа 3: 0/3 (0%); и группа 4: 0/4 (0%).

ОБСУЖДЕНИЕ

В этом ретроспективном исследовании, после проведения 10 787 свежих циклов ЭКО-ИКСИ, мы определили  пограничные значения для ТЭ в большой когорте женщин и их прогнозирующее значение для клинических исходов.
Насколько нам известно, это крупнейшее одноцентровое исследование такого рода, и впервые было показано, что оценка ТЭ в день назначения ХГЧ может предсказывать вероятность внутриутробной беременности, внематочной беременности, спонтанных абортов и живорождения.
Наши результаты в некоторой степени согласуются с недавним метаанализом (Kasius et al., 2014), показавшим, что  ТЭ 7 мм или менее связана со значительно меньшей вероятностью зачатия после IVF-ICSI. В этом метаанализе, уровень зачатия у женщин с ТЭ 7 мм или меньше — 23,3%, что значительно ниже 48,1% при ТЭ больше 7 мм.

Наши наблюдения поразительно аналогичны, с показателем зачатия 23,0% (120/521) у женщин с ТЭ менее 8 мм (нижний 5-й процентиль) и до 42,4% (4252/10266) для женщин, с ТЭ 8 мм или больше.

Опубликованные на сегодняшний день исследования, убедительно доказывают, что существует связь между тонким эндометрием (<8 мм) и сниженной вероятностью зачатия. Данные по толстому эндометрию более противоречивы. Несколько предыдущих исследований предположили, что толстый эндометрий (> 16 или ≥17 мм) связан с улучшенной вероятностью зачатия (Al-Ghamdi et al., 2008; Richter et al., 2007), тогда как другие сообщили о пагубном эффекте толстого эндометрия (> 14 мм) на вероятность зачатия (Weissman et al., 1999).

В нашем исследовании, мы обнаружили последовательно положительную корреляцию между ТЭ и уровнем зачатия, при этом пациенты, имеющие ТЭ больше чем 15 мм, достигали наивысшей степени зачатия 53,3%.
Поэтому, кажется, что утолщенный эндометрий не имеет отрицательного влияния на вероятность клинической беременности.
Однако важно отметить, что утолщенный эндометрий может быть связан с рядом внутриматочных патологий, таких как полипы или фиброиды, оба из которых отрицательно влияют на имплантацию и уменьшают вероятность беременности (Pritts et al., 2009). Поэтому у женщин с  аномально утолщенным эндометрием, представляется разумным провести дополнительные исследования, такие как гистероскопия, с целью исключения или лечения внутриматочных образований.
Одним из новых результатов нашего исследования является то, что толщина эндометрия связана не только с возможностью зачатия, но также с вероятность спонтанного аборта.

Конкретный вопрос связи между ТЭ и самопроизвольным абортом был поднят в недавнем метаанализе (Kasius et al., 2014), но не может быть рассмотрен, поскольку не все отчёты предоставили данные о частоте спонтанных абортов и эти данные были слишком скудными для проведения значимого метаанализа. Тем не менее, предыдущий отчет, основанный на 37 циклах ЭКО (Weissman et al., 1999) утверждает, что уровень спонтанных абортов был выше среди пациентов с повышенной толщиной эндометрия (> 14 мм), тогда как другой отчет 2896 циклов IVF-ICSI показал, что ТЭ не влияет на уровень спонтанных абортов (Chen et al., 2010).
В отличие от вышеизложенного, мы обнаружили, что частота спонтанных абортов была значимо снижена у лиц с повышенной толщиной эндометрия в день введения ХГЧ, с наименьшей частотой спонтанных абортов 17,5% в группе с самой толстой ТЭ (> 15 мм), а максимальная частота самопроизвольных абортов — 26,7% была в группе с тонким эндометрием (<8 мм).

Несмотря на то, что общепризнано, что большинство спонтанных абортов вызвано эмбриональными факторами, такими как анеуплоидия (Hodes-Wertz et al., 2012; Macklon et al., 2002), наша большая когорта, более 10 000 циклов из одного центра, позволила идентифицировать значительную взаимосвязь между ТЭ и уровнем спонтанных абортов.
Еще одно новое открытие в нашем исследовании касается ассоциации между ТЭ и внематочной беременностью. Представление, что внематочная беременность связана с аномальной функцией эндометрия не является новой. Недавние исследования (Fang et al., 2014; Ishihara et al., 2011; Shapiro et al., 2012) показали, что риск внематочной беременности после переноса свежих эмбрионов значительно выше, чем в циклах с переносом замороженных эмбрионов, особенно при переносе 5-ти дневной замороженной бластоцисты (Fang et al., 2014), когда эндометрий не подвергается воздействию супра-физиологических уровней стероидных гормонов.

Ретроспективное исследование (Dart et al., 1999) пациентов с абдоминальной болью или вагинальным кровотечением, при положительном значении бета-ХГЧ и отсутствии УЗ визуализации плодного яйца в полости матки, также показали, что внематочная беременность была до 24,5% у пациентов с ТЭ менее 8 мм, по сравнению с 13,6% среди тех, у кого ТЭ 8 мм или толще, что позволяет рассматривать тонкий эндометрий как фактор риска.
Данные, полученные в нашем исследовании подтверждают представление о том, что аномальный эндометрий связан с повышенным риском эктопической беременности, позволяя миграцию эмбрионов из полости матки.
Результат логистического регрессионного анализа показал, что среди многих факторов, влияющих на клинический результат, ТЭ является важным и независимым фактором для внутриматочной беременности, внематочной беременности, спонтанных абортов и живорождения.

Когда все различные побочные эффекты тонкого эндометрия рассматриваются вместе, действительно кажется разумным предложить пациентам с ТЭ менее 8 мм возможность замораживания всех эмбрионов с перспективой последующего переноса в том цикле, в котором будет достигнуто большее значение ТЭ.

Однако еще предстоит подтвердить, что такой подход действительно приведет к улучшению клинического исхода.
Между тем, тонкий эндометрий (<8 мм) является относительно нечастым феноменом (5-й персентиль, 521/10787) и уровень наступления беременности в этой группе (23,0%, 120/521) является вполне приемлемым.

Патофизиология тонкого эндометрия остается неясной.

Одно из предположений связано с напряжением кислорода в артериальной крови. Сужение спиральных артерий после овуляции значительно уменьшают кровообращение у поверхности эндометрия (Rossman and Bartelmez, 1957), тем самым снижая кислородное напряжение в функциональном эпителии ко времени имплантации. Считается, что эмбрионы не могут хорошо развиваться при высокой напряженности кислорода за счет образования активных форм кислорода (Catt and Henman, 2000; Yang et al., 1998 ). Когда эндометрий тонкий, особенно это касается функционального слоя, перенесенный эмбрион (-ы) оказываются ближе к обогащенной сосудистой сети базального эндометрия с более высокой концентрацией кислорода (Casper, 2011).
Вне зависимости от патофизиологического механизма, были предложены различные методы увеличить толщину эндометрия у пациентов с тонким эндометрием, включая низко-дозированный аспирин (Weckstein et al., 1997), пентоксифиллин и токоферол (Ledee-Bataille et al., 2002), силденафил цитрат (Виагра) (Шер и Фиш, 2002), продлённое назначение эстрогена (Chen et al., 2006), внутриутробная перфузия с гранулоцитарным колониестимулирующим  фактором (G-CSF) (Gleicher et al., 2011, 2013) или богатой тромбоцитами плазмы (Chang et al., 2015).

Подтвержденных доказательств преимущества того или иного метода лечения, однако, недостаточно.

Наблюдения в нашем исследовании были основаны на переносе свежих эмбрионов в стимулированных циклах ЭКО; полученные выводы могут не относиться к переносу эмбрионов в нестимулированных циклах, применяющихся при переносе замороженных эмбрионов в естественных циклах или при переносе свежих эмбрионов в циклах ГЗТ после донорства ооцитов или эмбрионов.
Недавнее исследование с 737 циклами ооцитов доноров, однако, не обнаружило статистически значимого различия в клинических показателях беременности и коэффициентах рождаемости в циклах с ТЭ менее 6 мм по сравнению с таковыми с ТЭ больше, чем 6 мм (Dain et al., 2013). В нашем исследовании мы не включили данные из циклов ооцитов доноров, потому что они редко проводятся в Китае.

Необходимо провести адекватные исследования с целью сравнить влияние ТЭ на исходы беременности в циклах с донорскими ооцитами и в циклах переноса криоконсервированных эмбрионов; определить, будут ли наблюдения по ТЭ в стимулированных циклах ЭКО применимы в циклах переноса замороженных эмбрионов или циклах  со свежими ооцитами донора.
При анализе результатов подгруппы пациентов в возрасте менее чем 40 лет, ФСГ менее 10 МЕ / л, которые прошли длительный протокол агонистов с последующим переносом одного эмбриона, не выявлено существенной разницы между группами, хотя аналогичная тенденция наблюдалась во всей группе.
Яркой особенностью этой подгруппы был низкий уровень наступления беременности и рождаемости по сравнению со всей группой. Наиболее вероятным объяснением является то, что большинство пациентов нашего центра в течение периода исследования хотели, чтобы был осуществлён перенос более чем одного эмбриона, если это вообще возможно. Поэтому, избирательный перенос одного эмбриона был довольно необычным. Большинство женщин, у которых был перенос единственного эмбриона, в этом исследовании представляло группу с плохим прогнозом, производящим только один жизнеспособный эмбрион, подходящий для переноса. Результаты были бы совершенно другими в группе женщин с хорошим прогнозом, решившим перенести только один эмбрион, и доклад о такой группе был бы чрезвычайно интересен для будущих исследований.

В заключение, это исследование показало, что ТЭ является независимым фактором, влияющим на наступление  внутриутробной беременности, внематочная беременности, спонтанных абортов и живорождения после IVF-ICSI. Часто сообщаемая точка отсечки 7 мм связана не только с меньшей вероятностью наступления беременности, но и с более высокой вероятностью спонтанного аборта, внематочной беременности.
Женщины с тонким эндометрием  должны быть правильно информированы о более низкой вероятности зачатия, и повышенном риске спонтанного аборта и внематочной беременности. Вариант криоконсервации и отсроченного переноса эмбрионов обязательно должен учитываться.
Будущие исследования должны быть направлены на понимание патофизиологии тонкого эндометрия и возможности его успешного лечения.

www.cironline.ru


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.