Методы диагностики беременности

Методы диагностики беременности

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

При задержке менструации любого генеза у женщин репродуктивного возраста и отсутствии абсолютного бесплодия врач обязан учитывать возможность беременности.

Навыком диагностики беременности должен владеть врач любой специальности. Это связано с тем, что беременность требует наблюдения специалистов, а также может накладывать значительные ограничения на арсенал лечебных и диагностических средств, традиционно безвредных в других случаях. При предположении о беременности необходима консультация акушера-гинеколога.

С акушерской точки зрения, ранняя диагностика беременности необходима для разработки оптимальной тактики ведения пациентки.

При раннем выявлении беременности врач получает ряд преимуществ:

· при подтверждённой маточной беременности возможно раннее начало профилактики сосудистых нарушений плацентарного ложа. Это позволяет снизить риск развития гестоза, плацентарной недостаточности, ЗРП и других осложнений беременности;


· при диагностике эктопической беременности до её прерывания и возникновения осложнений повышается шанс применения органосохраняющих методов лечения (реконструктивнопластические операции, применение цитостатиков), что улучшает прогноз фертильности пациентки;

· при нежелательной беременности, выявленной в ранние сроки, предпочтение отдают щадящим методам прерывания, которые позволяют снизить риск осложнений (вакуумаспирация, медикаментозный аборт).

При установлении беременности врач должен рассказать пациентке о признаках возможных осложнений, таких, как самопроизвольный аборт, внематочная беременность, трофобластическая болезнь, которые вначале могут расцениваться как нормальная маточная беременность, и назначить обследование.

«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» ДИАГНОСТИКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Установление беременности в ранние сроки по клиническим данным представляет определенные трудности, так как имитировать состояние беременности могут эндокринные заболевания, стрессы, прием фармакологических препаратов. К задержке менструации могут приводить стрессы, кахексия, эндокринные нарушения (пролактинома, надпочечниковая гиперандрогения, тяжёлый гипотиреоз), приём половых гормонов, психотропных препаратов.

Знание клинических методов диагностики беременности необходимо для постановки предварительного диагноза, который требует подтверждения инструментальными и лабораторными методами.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики беременности любой локализации считают сочетание двух методов:
· определения b-субъединицы ХГЧ;
· УЗИ с использованием трансвагинального датчика.


Ценность указанного диагностического подхода в том, что, вопервых, он практически исключает возможность ложноположительного или ложноотрицательного результата, вовторых, не только констатирует факт наличия или отсутствия беременности, но и дает представления о течении беременности и состоянии эмбриона/плода, втретьих, малоинвазивен и позволяет проводить серию исследований без риска для беременной и эмбриона/плода.

Хорионический гормон человека (ХГЧ) при диагностике беременности

Хорионический гормон человека (ХГЧ) вырабатывается синцитиотрофобластом растущего ворсинчатого хориона. Уже на 7–9-й день после зачатия (3 нед акушерского срока) обнаруживают в крови bсубъединицу этого гормона, что совпадает с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий. Концентрация bХГЧ неуклонно растет, достигая максимума на 10-й неделе, затем его уровень снижается в 2–3 раза и остается неизменным до конца беременности. Через 2 нед после родов гормон в крови уже не обнаруживают. Кроме ранней диагностики нормально прогрессирующей маточной беременности количественное определение b-ХГЧ позволяет отличить нормально протекающую беременность от патологической (внематочной, прерывающейся) при количественном динамическом определении.

Уровень b-ХГЧ измеряют в крови (с использованием иммунологического метода) или в моче. В первом случае получают более достоверные результаты.


Важно помнить, что выявление ХГЧ в крови женщины без учёта УЗИ и клинических признаков не является абсолютным подтверждением беременности.

Причинами ложноположительного качественного теста на ХГЧ могут быть:
· приём препаратов ХГЧ, используемых в схемах стимуляции суперовуляции;
· трофобластическая болезнь и хориокарцинома;
· хориокарцинома яичника (редкая форма герминогенной опухоли).

Акушерское ультразвуковое исследование при диагностике беременности

С помощью УЗИ при трансвагинальной эхографии наличие беременности можно достоверно установить в 4–5 акушерских недель (т.е. когда задержка менструации при регулярном цикле составляет от одного дня до одной недели и более). При этом строке диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца.

Именно в это время совершается наибольшее количество диагностических ошибок. Их количество можно снизить, если четко знать ультразвуковую структуру плодного яйца. Чаще за плодное яйцо ошибочно принимают железистый полип эндометрия, мелкий субмукозный узел миомы, наботову кисту в области перешейка или скопление жидкости в эндометрии (синдром «ложного плодного яйца»). Чтобы не допустить ошибки, необходимо убедиться в наличии следующих признаков:

· признаки децидуальных изменений в эндометрии (типичная трехслойная структура Мэхо (эндометрия), толщина 12– 15 мм);
· выявляемое образование жидкостной структуры (жидкость при УЗИ анэхогенная (черный цвет), дает эффект дорсального усиления – более светлая зона, определяемая в виде конуса непосредственно за жидкостным образованием).


от признак позволяет плодное яйцо от полипа и субмукозного миоматозного узла, не являющихся жидкостными образованиями;
· жидкостное образование, окружённое гиперэхогенным (светлым) контуром («венчиком»). Его изображение дает хорион, толщина которого в миллиметрах приблизительно равна сроку беременности в нед. Выявление четкого гиперэхогенного контура используется при дифференциальной диагностике плодного яйца и жидкостных образований в матке.

Начиная с 6–7 акушерских нед в амниотической полости выявляются эмбрион и желточный мешок, визуализируются сердцебиение эмбриона (СБ+), что облегчает диагностику. Поэтому в сложных диагностических случаях, когда невозможно подтвердить или опровергнуть наличие маточной беременности по УЗИ в 4–5 акушерских недель, или при подозрении на замершую беременность необходимо повторное исследование с интервалом 1–2 нед.

Диагностика беременности в более поздние сроки производится на основании визуализации плода/плодов, его двигательной активности.

Следует отметить, что при диагностике беременности положительный результат одного из методов «золотого стандарта» не всегда свидетельствует о ее наличии, поэтому, если нет возможности проведения обследования в соответствии с «золотым стандартом», необходимо повторное исследование (УЗИ или определение ХГЧ) через несколько дней для оценки результатов в динамике. Это также позволит определить локализацию плодного яйца: при эктопической беременности значения и рост уровня ХГЧ ниже, чем при маточной, полость матки не содержит плодное яйцо, которое иногда определяется за ее пределами.


www.medsecret.net

Относительную ценность в диагностике беременности имеет кольпоцитологическое исследование, так как возможность применения этого метода ограничивается тем, что применять его можно у женщин с чистотой влагалища I и II степени чистоты. В мазках, взятых из бокового свода влагалища, при данном методе исследования выявляют клетки промежуточного и глубоких рядов поверхностного слоя эпителия. Они отличаются завернутыми краями и наличием пузырьковидных, эксцентрично расположенных ядер. Такая кольпоцитологическая картина формируется под влиянием прогестерона к 8–9-й неделе беременности. Однако диагностическая ценность данного метода не превышает 65 %.

И, наконец, наиболее распространенный в настоящее время метод диагностики беременности (как на ранних, так и на более поздних сроках) – ультразвуковое исследование органов малого таза. С помощью ультразвукового метода исследования возможно не только определить наличие плодного яйца (эмбриона), но и указать место его прикрепления, В дальнейшем УЗИ помогает вести наблюдение за плодом и его состоянием. Современное ультразвуковое оборудование позволяет диагностировать беременность с 2–3-х недельного срока, зарегистрировать сердцебиение плода с 4–5 недель, а двигательную активность зафиксировать с 7–8-недельного срока беременности.


В более поздние сроки беременности возможность диагностировать беременность с каждым месяцем повышается. В это время появляются следующие достоверные признаки наличия беременности.

   1. Во второй половине беременности при пальпации возможно прощупать отдельные части плода – головку, спинку и мелкие части (конечности) плода.

   2. Женщина уже ощущает движения плода, к тому же они заметны невооруженным глазом, и их может ощутить исследующий женщину врач при пальпации. Движения плода при первой беременности женщины начинают ощущать с 20 недель беременности, а повторно беременные – с 16 недель. Однако такие ощущения не расцениваются как достоверные признаки, так как за движения плода женщина может принять перистальтику кишечника.

   3. При большом сроке беременности (вторая половина беременности) также выслушиваются сердечные тоны плода, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120–140 раз в минуту. Сердцебиение плода иногда удается уловить (при помощи фонендоскопа или специального кардиомонитора) уже с 18–19-й недели беременности.

После точного установления диагноза «беременность» выполняются следующие уточнения и исследования, связанные с расположением плода в полости матки.


Выяснение положения плода в полости матки имеет очень большое значение. Акушерскими приемами принято определять членорасположение, положение, позицию и вид предлежания плода в матке.

Под членорасположением плода понимают отношение конечностей плода к головке и туловищу. При нормально протекающей физиологической беременности туловище плода согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности в среднем составляет 25–26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращен к входу в малый таз. При движении плода нарушения членорасположения не происходит, изменения положения при этом кратковременны. Нарушения членорасположения (разгибание головки и т. д.) встречаются достаточно редко (в 1–2 % родов).

Следующий важный момент – положение плода. Под этим понятием понимают отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Может быть продольное, поперечное и косое положение плода. Продольное положение подразумевает, что продольная ось плода и продольная ось матки совпадают. Непосредственно такое понятие, как ось плода, можно определить как линию, проходящую от затылка до ягодиц. Поперечным положением является то положение, при котором продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом. Следующее косое положение характеризуется тем, что продольная ось плода образует с продольной осью матки продольный угол.


Нормальным является продольное положение, и встречается оно в 99,5 % случаев. Поперечное и косое положения – патологические, встречаются в 0,5 % случаев, в связи с чем возникают непреодолимые препятствия для рождения плода через естественные родовые пути, что вызывает необходимость выполнять оперативное родоразрешение.

Позиция плода подразумевает под собой отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, а при второй – к правой. Чаще встречается первая позиция плода, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди.

Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции.

Вид позиции можно определить как отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, а если кзади – о заднем.

Немаловажным моментом является также определение предлежания плода – отношения крупной части плода (головки или ягодиц) к входу в таз. В результате при нахождении головки плода над входом в таз говорят о головном предлежании, а если предлежит тазовый конец – о тазовом предлежании. Головное предлежание встречается в 96 % случаев, тогда как тазовое – в 3,5 %.


Если имеет место поперечное или косое положение плода, то его позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева – первая позиция, справа – вторая позиция.

Предлежащей же частью называют ту часть плода, которая расположена к входу в малый таз и первой проходит родовые пути.

При головном предлежании к входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико плода (лицевое предлежание). Типичным можно назвать затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания, встречаемость такого предлежания – 1 % всех продольных положений.

Если к входу в таз предлежит тазовый конец, то могут предлежать ягодицы (чисто ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание) и ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).

Еще один немаловажный момент, который определяют при исследовании положения плода, – вставление головки. Это подразумевает отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу (промонторию). Различают осевые, или синклитические, и внеосевые, или асинклитические, вставления головки.

Синклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория.


свою очередь асинклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию. В этом случае говорят о переднем асинклитизме (вставляется передняя теменная кость). Если сагиттальный шов ближе к симфизу – о заднем асинклитизме (вставление задней теменной кости). Нормальным является синклитическое вставление головки. А при нормально протекающих родах иногда отмечается временный, слабовыраженный передний асинклитизм, который самопроизвольно заменяется синклитическим вставлением. Возникновение выраженного переднего асинклитизма наиболее характерно при узком (плоском) тазе. Следует отметить, что выраженный передний и задний асинклитизм является патологическим состоянием.

Постоянное и устойчивое положение плода в полости матки устанавливается в последние месяцы беременности. В первые недели и в начале второй половины беременности положение плода меняется в связи с тем, что относительная величина полости матки и количества околоплодных вод в указанное время больше, чем в конце беременности. В первой половине беременности нередко наблюдается тазовое предлежание плода, которое впоследствии переходит в головное. Следует отметить, что для лицевого предлежания характерным является установление в родах. Позиция и вид также устанавливаются во второй половине беременности. Относительно постоянным остается членорасположение плода.

Следует отметить, что основную роль в изменении типичного расположения плода в полости матки является его двигательная активность. В свою очередь двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают со сроком беременности. Во время движения плода происходят раздражение рецепторов матки и ее сокращение, корригирующее положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения. Головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространство меньше, чем в дне матки.

Используемые методы акушерского исследования во второй половине беременности.

Основными методами акушерского исследования во второй половине беременности также остаются опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной, измерения женщины и влагалищное исследование.

К классическим методам наружного акушерского исследования относят пальпацию живота, которую осуществляют, используя приемы Леопольда. При пальпации определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери (высоко над входом в малый таз, прижата к входу, малым сегментом во входе и т. п.), ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и стоянии матки. Немаловажной является возможность при помощи этого метода исследования определить состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, расхождение прямых мышц и т. д.).

При осуществлении наружного акушерского исследования беременная женщина (роженица) должна лежать на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами для наилучшего расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу.

Первый прием акушерского исследования (первый прием Леопольда) позволяет определить часть плода, располагающуюся на дне матки, – чаще всего это тазовый конец. Для его выполнения необходимо ладони обеих рук расположить на дне матки, при этом пальцы рук сближают и осторожными надавливаниями вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности и располагающейся в дне части плода. Тазовый конец представляется крупной, но менее плотной и менее округлой частью плода, чем головка.

Второй прием акушерского исследования (второй прием Леопольда) помогает определить спинку и мелкие части плода, а по положению спинки судят уже о позиции и виде плода. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. При этом левая рука располагается на одном месте, а пальцы правой руки, скользя по левой боковой стенке матки, ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода. Если положение плода продольное, то с одной стороны явно прощупывается спинка плода, а с противоположной – конечности и мелкие части плода. Спинка прощупывается как равномерная площадка, тогда как мелкие части несколько выступают и часто меняют положение. Плюс ко всему второй наружный акушерский прием помогает определить наличие тонуса матки и ее возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. Определение места расположения круглых связок матки очень важно, вследствие того что по этому судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если же сходятся – на задней.

Третий прием наружного акушерского исследования (третий прием Леопольда) служит для определения предлежащей части плода. Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Одну руку (чаще правую) кладут немного выше лобкового соединения, так чтобы первый палец находился на одной стороне, а четыре остальных – на другой стороне нижнего сегмента матки. Ощупывание производят медленными движениями погружающего вглубь характера и при возможности обхватывают рукой предлежащую часть плода. В большинстве случаев прощупывается головка в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. В свою очередь при тазовом предлежании прощупывается более объемная мягковатая часть, не имеющая округлой формы. Нельзя определить предлежащую часть при поперечном и косом положении плода. Этот же прием помогает определить подвижность предлежащей части (головки). Для этого выполняют короткими легкими толчками воздействие и пытаются ее сдвинуть сначала вправо, а потом налево. При этом если исследующие пальцы ощущают баллотирование головки, делается вывод, что головка над входом в малый таз. Чем выше расположение головки над входом в малый таз, тем баллотирование выраженнее. Проводя исследования, необходимо выполнять все приемы очень осторожно и бережно, так как резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц.

Четвертый прием акушерского исследования (четвертый прием Леопольда). Его можно назвать дополнительным, так как он позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Для его выполнения врач встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук необходимо расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев при этом должны доходить до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть (головку или тазовый конец) и высоту ее стояния. Данный прием позволяет более точно определить, находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом. Следует отметить, что при значительном опущении головки в полость таза можно прощупать только ее основание.

Помимо всего вышеперечисленного, во второй половине беременности и во время родов определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Характерным большим сегментом при затылочном предлежании является окружность, проходящая по плоскости малого косого размера, при переднеголовном – по плоскости прямого, при лицевом – вертикального. Любой сегмент головки меньшего объема, обращенный к полости и выходу таза, является малым.

В свою очередь о степени вставления большим или малым сегментом судят по данным пальпации. Это выполняется при четвертом приеме акушерского исследования, если пальцы при его выполнении продвигаются вглубь по направлению к полости таза и скользят по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе или опустилась глубже, если же пальцы расходятся – головка находится во входе малым сегментом. Тогда, когда головка располагается в полости таза, она наружными приемами не определяется.

Следующим моментом, обязательно присутствующим при обследовании беременной женщины во второй половине беременности или в родах, является выслушивание (аускультация) сердечной деятельности (тонов) плода. Выполнить это можно ухом при помощи стетоскопа или применяя технические аппараты. Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.

Следует отметить, что при аускультации сердечных тонов плода можно уловить и другие звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающее с пульсом женщины; дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины; неритмичные кишечные шумы. От плода же исходят следующие звуки: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода, которые улавливаются непосредственно.

Сердечные тоны плода возможно прослушивать со второй половины беременности (с 18–20 недель). Прослушиваются сердечные тоны в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны грудной клетки. Это связано с тем, что при этом головка максимально разогнута, а грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка. В свою очередь, если предлежание затылочное, то сердцебиение плода хорошо прослушивается ниже пупка, слева – при первой позиции, справа – при второй. При поперечных положениях сердцебиение плода прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем – дальше от средней линии, сбоку живота. В разных отделах матки сердцебиение плода прослушивается при многоплодной беременности.

В родах сердцебиение плода выслушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота, так как головка уже опускается в полость таза. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120–140 раз в минуту, тогда как в промежутках между схватками и потугами сердцебиение плода вновь восстанавливается до нормальных цифр. Во время родовых схваток и потуг происходит физиологическое замедление сердечных тонов плода, зависящее от временного сдавления сосудов матки сокращающейся мышцей. Предполагают связь этого процесса со сдавлением головки и раздражением блуждающего нерва.

Замедление же сердцебиения плода во время пауз между схватками и потугами до 110–100, а также учащение до 150 и более в минуту указывают на угрозу асфиксии плода.

В современных условиях возможно не только звуковое воспроизведение сердечных тонов плода, но и запись сердечных тонов на специальную бумагу в виде графика. Это осуществляется с помощью фонокардиографии и ультразвуковых аппаратов.

Выполнение влагалищного исследования в поздние сроки беременности.

Опасность влагалищного исследования состоит в том, что повышается вероятность попадания инфекции в половые пути женщины, что неблагоприятно скажется на течении родов и послеродового периода. Поэтому важным моментом при проведении этого исследования является соблюдение всех правил асептики и антисептики.

Обязательно подлежат влагалищному осмотру женщины, впервые обратившиеся в женскую консультацию на поздних сроках беременности, а также при ситуациях, связанных с необходимостью уточнения состояния родовых путей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей таза) и размера диагональной конъюгаты. Также в конце беременности через своды влагалища и частично раскрытый внутренний зев определяется предлежащая часть плода, поэтому при влагалищном исследовании можно уточнить положение и предлежание плода, если эти данные при наружном исследовании достаточно отчетливо не выявляются (например, сомнения: тазовое или головное предлежание).

В родах влагалищное исследование производят непосредственно после поступления женщины в родильную комнату, а в дальнейшем применяют по показаниям (не чаще одного раза в три часа).

Влагалищное исследование проводится у женщины, лежащей на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Так же как и при малых сроках беременности, первый и второй палец левой руки разводят большие и малые половые губы и осматриваются половая щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность, а также оценивается характер выделений, если они есть. Затем осторожно вводят во влагалище второй и третий пальцы правой руки, при этом первый палец отведен кверху, а четвертый и пятый прижаты к ладони.

Производить данное исследование следует в определенном порядке.

   1. Определение ширины просвета и растяжимости стенок влагалища, осмотр с целью выявления рубцов, опухолей, перегородок и других патологических изменений.

   2. Нахождение шейки матки и определение ее формы, величины, консистенции, степени зрелости (укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость таза для пальца). Исследование рожениц добавляет необходимость определения степени сглаженности шейки (сохранена, укорочена и как сильно, сглажена).

   3. Важным моментом является исследование наружного отверстия шейки матки (какая форма – круглая или щелевидная, закрыто или открыто это отверстие). У рожениц также определяются состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень раскрытия внутреннего зева. Для этого в зев вводят один или несколько пальцев (два, три) и выясняют, на какое количество сантиметров он раскрыт. При этом может быть определено и полное раскрытие маточного зева (10–12 см), что будет свидетельствовать о начале второго периода родов. Степень раскрытия в сантиметрах исчисляется с учетом того, что один введенный палец 1,5–2 см величиной.

   4. Если исследование проводится роженице, необходимым является также выяснение состояния плодного пузыря (его целостность, степень напряжения). Определяют к тому же предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), ее место расположения (над входом в малый таз, во входе с малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке это швы и роднички, на тазовом конце – крестец и т. д.) и судят о емкости таза.

   5. Получив полную информацию о состоянии влагалища, шейки матки, плодного пузыря, предлежащей части, приступают к ощупыванию внутренней поверхности крестца, симфиза и боковых стенок таза. Целью этого является выявить наличия деформаций костей таза (костных выступов – экзостозов, уплощения крестца, неподвижности крестцово-копчикового соединения и др.) и судить о емкости таза.

   6. Последним моментом исследования является измерение диагональной конъюгаты.

Имеются также несколько специальных методов исследования, применяемых акушерами для более точного установления требующейся им информации.

Следующая глава >

med.wikireading.ru

Сомнительные (предположительные) признаки

К сомнительным признакам относят общие изменения, связанные с беременностью:

  • Пигментация кожи лица и околососковых кружков;
  • Изменения в поведении: появление эмоциональной нестабильности, утомляемости, раздражительности;
  • Обострение обонятельных ощущений;
  • Изменения вкусовых ощущений, а также рвота и тошнота.

Вероятные признаки

Эта группа признаков включает изменения в половых органах и протекании менструального цикла:

  • Лабораторные анализы по определению в крови и моче хорионического гормона (ХГ);
  • Изменения матки (консистенция, форма, размеры);
  • Цианоз (синюшность) шейки матки и слизистой влагалища;
  • Появление молозива;
  • Прекращение менструации.

Достоверные признаки

  • Пальпация живота женщины и определение частей тела плода;
  • Ощущение движений плода при УЗИ или пальпации;
  • Выслушивание пульса у плода. Сердечные сокращения определяют с 5-7 недель при помощи УЗИ, кардиотокографии, фонокардиографии, ЭКГ, а с 19 недели — аускультации. Беременность подтверждается, если прослушивается частота ударов 120-140/мин.

Признаки беременности

Увеличение матки. Матка заметно увеличивается в размерах, начиная с 5-6 недели. На конец II месяца, она имеет размер с гусиное яйцо.

Признак Горвица-Гегара. Признаком матки в положении является ее мягкая консистенция, особенно сильно это выражено в области перешейка. Пальцы рук при исследовании встречаются на уровне перешейка без всякого сопротивления. Данный признак характеризует начальные сроки беременности.

Признак Снегирева. Матка с плодным яйцом способна изменять свою консистенцию. Если на размягченную матку воздействовать механически при двуручном исследовании — она становится боле плотной и сокращается, уменьшаясь в размерах. После прекращения воздействия она возвращается к первоначальной консистенции.

Признак Пискачека. Для начальных сроков беременности характерна асимметрия матки, как следствие куполообразного выпячивания одного из углов. Происходит это на 7-8 неделе срока. Именно в месте выпячивания осуществляется имплантация яйца. К 10 неделе выпячивание исчезает.

Гаус и Губарев наблюдали едва заметную подвижность в ранние сроки шейки матки. Это связано в основном с размягчением перешейка.

Признак Гентера. В начале беременности наблюдается перегиб матки вперед, что является результатом повышенного размягчения перешейка, и появление выступа в виде гребневидного утолщения на передней части матки в области средней линии. Этот выступ определяют не всегда.

Диагноз беременности в основном определяют при клиническом обследовании. Но при некоторых случаях применяют лабораторные методы. Суть лабораторных исследований заключается в определении специфических для организма беременной женщины веществ в биологических жидкостях.

Признаки беременности выявляются следующими методами:

  • Обследование с помощью зеркал;
  • Осмотр входа во влагалище и наружных половых органов;
  • Опрос;
  • Выдавливание молозива и ощупывание молочных желез;
  • Обследование женщины (двуручное влагалищно-абдоминаьное или влагалищное).

С наступлением беременности постепенно увеличиваются размеры матки. Метаморфозы происходят и с формой матки. У небеременной женщины она грушевидной формы, а форма матки с плодным яйцом претерпевает следующие изменения:

  • 5-6 неделя — шаровидная форма;
  • 7-8 неделя — асимметричная с выпячиванием одного из углов;
  • 10 неделя — шаровидная;
  • Конец беременности — овоидная форма.

Классификация современных методов диагностики беременности:

  • Биологические;
  • Иммунологические;
  • Эхографические (УЗИ диагностика).

Иммунологические, как и биологические методы, состоят в определении хориогонадотропина (ХГ). Для этого подходит любой биологический материал, но чаще всего моча. Синтез данного гормона начинается в первые дни зачатия и длится до самих родов с максимумом продукции на 60-70 день после имплантации. После его уровень несколько падает и стабилизируется до родов.

Методы диагностики беременности

Среди иммунологических методов, применяемых в наши дни, самую широкую известность получил метод, основанный на подавлении реакции гемагглютинации. Метод состоит в том, что в ампулу добавляют антисыворотку (антитела), к ней эритроциты (антиген) с ХГ и мочу беременной. Присутствующий в моче ХГ связывается с антигеном (антисывороткой) при этом эритроциты оседают на дно, так как не подвергаются агглютинации.

Если же вводят мочу небеременной, то есть без ХГ, реакция агглютинации имеет место и эритроциты равномерно распределяются по ампуле. В ампулу добавляют 0,4 мл фосфатного буфера и две капли утренней мочи, предварительно прошедшей фильтрование.

Все компоненты перемешивают и оставляют на 2 часа при комнатной температуре. Через положенное время по равномерному распределению эритроцитов делают вывод об отсутствии беременности, а по осадку на дне ампулы — о ее наличии.

Намного более чувствительным является радиоиммунологический метод. Самым распространенным стал метод, так называемых двойных тел. Для метода применяют готовые наборы, производимые различными фирмами. Метод позволяет уже на 5-7 день после имплантации определить ХГ. Определение происходит за 1,5- 2,5 мин.

Сегодня существуют также множество тест-систем, позволяющих самой женщине быстро определить беременность в домашних условиях.

Другие методы диагностики

Измерение базальной температуры. Начальные месяцы беременности характеризуются базальной температурой несколько выше 37°С. Измерения осуществляют в постели утром.

Исследование шеечной слизи. На самих ранних сроках беременности секрет, выделяемый из шейки матки, при высушивании не содержит крупных кристаллов.

УЗИ диагностика. Такую диагностику проводят, начиная с 4-5 недели. Плодное яйцо при этом определяют как округлое образование, расположенное внутри эндометрия, имеющее диаметр 0,3-0,5 см. Первый триместр характеризуется еженедельным приростом (0,7 см) яйца. К 10 неделям плодное яйцо заполняет уже всю маточную полость.

К 7 неделям в полости яйца просматривается эмбрион в виде отдельного образования до 1 см длиной. В это время возможна визуализация участка, имеющего слабо выраженную двигательную активность и ритмичные колебания.

Это сердце эмбриона. Основной задачей биометрии I триместра является определение диаметра яйца и КТР (копчико-теменного размера) эмбриона. Эти величины находятся в жесткой корреляции со сроком беременности. Самым информативным методом УЗИ можно назвать трансвагинальное сканирование. Трансабдоминальный вид сканирования применяют только при полном мочевом пузыре для создания «акустического окна».

Срок беременности определяют:

  • по последней менструации, отсчитывая количество недель (дней) от начала последней менструации до момента обследования женщины. Данный способ не применим для женщин, имеющих нерегулярный менструальный цикл;
  • по овуляции. Иногда женщина может назвать дату зачатия по разным причинам (нечастые половые контакты, использование спермы донора и др.)
  • по первой явке к акушеру. Постановка на учет предполагает обязательное влагалищное исследование, по результатам которого, пользуясь таблицей, можно с достаточной точностью назвать срок беременности;
  • по первому шевелению. Первородящие женщины чувствуют шевеление с 20 недели, а повторнородящие — начиная с 18 недели;
  • по данным УЗИ. В I триместре определение срока зачатия по данным УЗИ дает более точные результаты. Далее возможны некоторые неточности;
  • также в I триместре характерно определенное расположение матки в малом тазу. Начиная с 16 недели, дно матки можно прощупать над лоном, а срок можно рассчитать при помощи сантиметровой ленты, измеряя высоту дна матки над лоном.

www.polyclin.ru

Диагностика беременности на основании появления специфических признаков

Первое, на что женщина, в первую очередь обращает внимание при диагностики беременности — это появление специфических признаков, которые указывают на возникновение беременности. Признаки беременности по их диагностической ценности принято разделять на три группы — предположительные (сомнительные), вероятные и достоверные. Как можно заметить из названий этих признаков предположительные и вероятные признаки, которые обычно появляются на ранних сроках, не дают абсолютно точного диагноза беременности. В то время, как большинство достоверных признаков беременности, которые точно диагностируют беременность, обычно обнаруживаются на значительном сроке продолжительности беременности. Но, как сказано выше, женщине крайне важно произвести диагностику беременности как можно раньше и в этом ей помогают другие методы.

Диагностика беременности с помощью тестов на беременность

При обнаружении у себя первых признаков беременности, следующим шагом для более точной диагностики беременности большинство женщин прибегает к тестам на беременность. С помощью теста на беременность точную диагностику можно получить на 1-5 день после задержки очередных месячных. Но даже если результат теста положительный необходимо подтвердить диагноз беременности у врача. Так, как положительный результат теста не всегда означает наступление беременности, такие же показатели могут наблюдаться и при некоторых инфекционных заболеваниях. Так же очень важно выявить возможные отклонения в развитии беременности, которые тест не указывает, а только выявляет факт ее наступления.

Диагностика беременности с помощью медицинского обследования

После положительной реакции теста на беременность необходимо пройти медицинский осмотр. Который заключается непосредственно в осмотре врачом состояния половых органов и для более точной диагностики беременности, очень часто назначается УЗИ (ультразвуковое исследование). УЗИ в наше время самый доступный, безопасный и безболезненный метод диагностики беременности. Который позволяет выявить беременность уже на 5-6 день задержки очередной менструации. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет отличить и точно диагностировать внематочную беременность от нормальной маточной.

Таким образом, можно сделать вывод, что в настоящее время с развитием и усовершенствованием многих видов и методов диагностики беременности ее определение не представляет особой сложности и диагностика беременности может быть достаточно ранней и значительно точной.

alexmed.info

Современные методы диагностики беременности делят на:

Как биологические, так и иммунологические методы основаны на определении в биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина (ХГ) – гормона, секретируемого хорионом.

Хориогонадотропин (ХГ) по своей химической природе близок к лютропину гипофиза (ЛГ), является гликопротеидом с относительной молекулярной массой 37900. Гормон состоит из двух пептидных цепей (a и b-субъединицы), одна из которых (a) одинакова для всех гликопротеидов – ХГ, лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ) и тиротропина (ТТГ), а другая — b-специфична для каждого из них. b-субъединица ХГ с относительной молекулярной массой 23000 обладает специфической гормональной активностью. Синтез ХГ начинается с первых дней беременности и продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день после имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов.

В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют иммунологические методы.

Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил метод подавления реакции гемагглютинации, разработанный одновременно в двух лабораториях в 1960 г., Z. Swierczynska, E. Samochowiec (ПНР) и L. Wide, C. Gemzell (Швеция). Метод основан на торможении реакции агглютинации между «заряженными» ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к антисыворотке (антитела) добавляют эритроциты, «заряженные» ХГ (антиген) и мочу беременной, то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой, а эритроциты не подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит реакция агглютинации, и эритроциты распределяются равномерно в ампуле. Для проведения диагностической реакции содержимое ампулы растворяют в 0,4 мл прилагаемого к набору фосфатного буфера и с помощью прилагаемого капилляра добавляют две капли свежей утренней профильтрованной мочи. Содержимое ампулы перемешивают и ампулу помещают при комнатной температуре. Через 2 часа учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы – о наличии беременности.

Радиоиммунологический метод в 10 раз чувствительнее иммунологического. Наиболее распространен метод двойных антител, основанный на преципитации антител к гормону. Для радиоиммунологического определения ХГ лучше всего использовать готовые наборы, выпускаемые различными фирмами. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после имплантации плодного яйца определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/л. Новейшие радиоиммунологические методы определения b-субъединицы в молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 3,0 МЕ/л. Время определения составляет 1,5-2,5 мин.

Иммуноферментные экспресс-методы определения ХГ или b-ХГ в моче позволяют диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца.

Существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.

Другие методы исследования

Исследование базальной температуры основано на воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе (гипертермический эффект). Первые 3 месяца беременности базальная температура, измеряемая утром натощак в постели одним и тем же термометром, — выше 37°С.

Исследование свойств шеечной слизи также основано на воздействии прогестерона на физико-химические свойства слизи. Во время беременности, начиная с самых ранних ее сроков, отсутствует симптом «зрачка», так как диаметр канала шейки матки менее 0,2 см. При высушивании на воздухе секрета из канала шейки матки в нем отсутствуют крупные кристаллы.

Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недель (с первого дня последней менструации!). При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 неделям оно заполняет всю полость матки. К 7 неделям беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион, как отдельное образование длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца – участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера (КТР) эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используют только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».

mamuli.info

Чтобы там ни говорили, но беременность – один из самых трепетных, ответственных моментов в жизни каждой женщины. На наличие беременности могут указывать много первичных признаков: изменение аппетита, тошнота, отсутствие менструации, однако диагностировать беременность сможет лишь специалист. Ранняя диагностика беременности устанавливает наличие вероятных и предположительных признаков. К предположительным или сомнительным симптомам относят:

— обостренное обоняние (отвращение к резким запахам: духи, алкоголь, табачный дым);

— перемены в аппетите (отвращение к рыбе, мясу или другим продуктам), извращение вкуса (тяготение к мелу, глине, к острым продуктам);

— пигментация кожи околососковых кружков, по белой линии живота, на лице;

— повышенная сонливость, раздражительность, резкие перемены настроения.

К вероятным признакам относят:

— цианоз слизистой шейки матки и вагины;

— прекращение менструации;

— изменение консистенции слизистой, формы, а также величины матки;

— лабисследования (определение концентрации хорионического гормона в крови и моче).

Диагностика беременности на ранних сроках: достоверные симптомы

Среди таких признаков:

— определение частей и движений эмбриона во время прощупывания или УЗИ живота женщины;

— аускультация сердечных тонов у ребенка. Сердечные сокращения можно определить с использованием инструментальных методов диагностики: кардиоотокография, ЭКГ, фонография, аускультация.

Диагностика беременности производится на основании анамнестических данных, прощупывания молочных желез и выдавливания молозива, визуального обследования преддверья влагалища и наружных половых органов, инструментального исследования при помощи вагинальных зеркал, а также двуручного влагалищно-абдоминального или влагалищного исследования женщины.

Современная диагностика беременности включает в себя и разнообразные инструментальные методы: эхографические, радиоиммунологические, иммунологические, биологические и т.д.

Биологические методы диагностики основаны на определении концентрации гормонов (хориогонадотропин) в крови женщины.

Иммунологическая диагностика беременности основана на реакциях преципитации с кроличьей антисывороткой либо на подавлении реакции гемагглютинации, либо на фиксации комплемента.

Задержка беременности – важный клинический симптом, особенно у пациенток с регулярным циклом. Значение его  повышается, если он сочетается с «набуханием» груди и появлением в ней молозива, с изменением консистенции и величины матки, с возникновением цианоза вагины и шейки матки. В период беременности размеры и форма матки изменяются. У небеременных женщин матка имеет грушеобразную форму, к пяти-шестинедельному сроку беременности указанный орган приобретает шаровидную форму, а к концу беременности – овоидную.

Ультразвуковая диагностика беременности позволяет наблюдать за эмбриональным развитием ребенка и принимать необходимые меры при малейшем отклонении от физиологической нормы. Данный метод позволяет определить пол ребенка, а также выявить пороки и аномалии развития плода. УЗ-допплерометрия позволяет своевременно определить дисфункциональные отклонения в системе «мать-плацента-эмбрион». Благодаря этому методу можно определить сердцебиение плода и скорость кровотока. Указанный диагностический метод имеет высокую ценность при осложнениях беременности (к примеру, синдром задержки развития эмбриона). Диагностика беременности может осуществляться и при помощи антенатальной кардиотокографии. Данный метод позволяет произвести оценку жизнедеятельности плода.

fb.ru

План проведения занятия.

Методическая разработка к теоретическому занятию № 10

« Бесплодный брак. Профилактика внутриутробной инфекции»

Цели занятия: Учебно-развивающие :

Студенты должны иметь представления :

Ведение физиологических родов

Проблемы семей, не имеющих возможность иметь детей.

Студенты должны знать:

Современные методы диагностики и основные принципы гигиены беременных,

Особенности профилактики внутриутробных инфекций в г. Красноярске,

Периоды родов,

Возможные супружеские проблемы, возникающие после рождения ребенка,

Причины выкидыша, внематочной беременности,

Возможные последствия аборта,

Причины женского бесплодия,

Основные принципы профилактики и лечения женского бесплодия,

Учебно-воспитательные:

воспитание чувства долга, профессиональной ответственности, гуманного отношения к пациенту.

Учебно-развивающие:

*формирование индивидуального нравственного сознания студентов.

Тип занятия: лекция

Метод обучения: побуждающе — репродуктивный

Форма обучения: групповая

Продолжительность занятия: 90 минут.

Количество учащихся:1 группа

Межпредметные связи: «Основы сестринского дела», «Сестринское дело в терапии», «Сестринское дело в акушерстве и гинекологи», «Сестринское дело в инфекционных болезнях».

Оснащение занятия: — методическая разработка для преподавателя;

1. Организационный момент: отметить отсутствующих, проверить форму, наличие дневников, изложить план проведения занятия. – 5 мин.

2.Изложение нового материала – 75 мин.

3. Подведение итогов – 5 мин.

4. Домашнее задание – 5 мин.

Диагностика беременности складывается из признаков беременности, которые бывают

· предположительные ( изменения аппетита, вкуса, обоняния, тошнота по утрам и др),

· вероятные (прекращение менструаций, увеличение молочных желез и выделение из них молозива).

На основании вероятных признаков проводиться гинекологическое обследование женщины, в результате которого обнаруживается синюшная окраска слизистой влагалища и шейки матки, увеличение матки, изменение ее формы. Затем проводиться ультразвуковая диагностика, которая подтверждает беременность.

УЗИпозволяет определить изменения со стороны репродуктивной системы женщины, а так же состояние плода, его положение, пол, размеры. На более поздних сроках беременности и в родах проводиться анте- и интранатальная кардиотокография плода. КТГ позволяет проводить наблюдение за сердечной деятельностью плода. Применение данной методики практически не имеет противопоказаний и не требует специальной подготовки беременной к данному исследованию. Во время родов данное исследование позволяет отслеживать сократительную деятельность матки и движения плода.

Фетоскопия – используется для диагностики различных аномалий развития плода и врожденных заболеваний. Проводиться при сроке 16-20 недель беременности. Ее проводят специальными эндоскопическими приборами. Во время данного исследования берут кровь из сосудов пуповины или плаценты, производят прицельную биопсию кожи плода.

Динамическая сцинтиграфия – проводиться для изучения маточно-плацентарного кровотока.

Часть 2. Особенности профилактики внутриутробной инфекции .

Во время беременности и родов крайне нежелательно и опасно воздействие различных инфекционных воздействие различных инфекционных агентов на плод. Острые инфекционные заболевания беременной (краснуха, грипп, ангина, и инфицированность рядом возбудителей (хламидии, микоплазмы, цитомегаловирусы, уреаплазма, токсоплазма) приводят к внутриутробному инфицированию и рождению нежизнеспособного ребенка или ребенка с дефектами развития. Перенесенные острые вирусные инфекционные заболевания матери на ранних стадиях беременности ( период органогенеза плода- первые три месяца беременности) будут являться медицинским показанием для аборта. Наличие в организме беременной женщины очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, хронические синуситы) так же приводят к гематогенному инфицированию плода через плаценту, развитию у плода иммунодефицитных состояний. При внутриутробном инфицировании сифилисом на ранних стадиях гибель плода наступает на 3-4 месяце беременности, плод гибнет о поражения материнской части плаценты. Если ребенок родился живым, то уже при рождении у него обнаруживаются клинические признаки болезни «волчья пасть», сифилитическая пузырчатка, поражается печень, селезенка. В дальнейшем развивается слабоумие и ряд других проявлений врожденного сифилиса. При поражении цитомегаловирусом и хламидиями наблюдается отставание плода в развитии, его гипотрофия. При рождении у ребенка увеличена печень и селезенка, имеется петихиальная сыпь, синдром поражения ЦНС, органов дыхания. Подобная инфекция в дальнейшем приведет к формированию воспалительных процессов в головном мозге и как следствие этого – отставание ребенка в умственном развитии.

studopedia.ru

При клиническом обследовании беременной или роженицы используют данные общего и специального анамнеза, выполняют общее соматическое и специальное акушерское обследование.

Опрос
Основная цель опроса заключается в выявлении негативных факторов, заболеваний матери и состояний, ухудшающих прогноз беременности и родов. При опросе выясняют следующие сведения.
• Фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта.
• Адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически).
• Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая — до 18 лет, первородящая — свыше 30 лет.
• Причина обращения к врачу акушеру-гинекологу.
• Условия труда и быта. Профессия. При наличии профессиональной вредности в целях исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует немедленно решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины.
• Условия жизни: количество человек, проживающих с беременной, материальная обеспеченность, жилищные условия, наличие животных в квартире.
• Перенесенные соматические и инфекционные заболевания: детские инфекции — ветряная оспа, краснуха, корь, коклюш, эпидемический паротит, скарлатина; заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой, дыхательной системы; рахит, ревматизм, дифтерия, дизентерия, вирусный гепатит, тиф, туберкулез, токсоплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, онкологические заболевания.
• Переливания препаратов крови, аллергические реакции, операции, травмы (сотрясения головного мозга, переломы).
• Эпидемиологический анамнез.
• Вредные привычки: курение табака, употребление алкоголя, наркотиков.
• Менструальная и половая функция.
• Репродуктивная функция: количество предыдущих беременностей, продолжительность, течение, многоплодные беременности, исходы (роды и аборты), интервалы между беременностями, осложнения в родах, осложнения после родов и абортов, масса новорожденного (новорожденных), развитие и здоровье имеющихся в семье детей.

Осложнения предыдущих беременностей и родов. В случае оперированной матки (энуклеация миоматозного узла со вскрытием или без вскрытия полости матки, операционный доступ, ушивание перфорационного отверстия) необходимо уточнить срок перенесенной операции, вид (корпоральное или в нижнем маточном сегменте), характер течения послеоперационного периода.
• Перенесенные заболевания половых органов: воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на шейке матки, маточных трубах, яичниках; инфекции, передающие половым путем.
• Семейный анамнез: состояние здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, курение и др.); наследственность (многоплодные беременности, сахарный диабет, онкологические и психические заболевания, гипертоническая болезнь, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями и др.);возраст и состояние здоровья мужа, группа и резус-принадлежность его крови, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

Объективное обследование
Обследование беременной проводят акушер-гинеколог, терапевт, стоматолог, оториноларинголог, окулист, при необходимости — эндокринолог, уролог, хирург, кардиолог.

При наличии показаний проводят медико-генетическое консультирование.

Первичный осмотр беременной терапевтом и другими специалистами без ознакомления с выпиской из амбулаторной карты недопустим. Он возможен только в тех случаях, когда женщина не имеет амбулаторной карты по месту жительства.Объективное исследование беременной включает:
— термометрию;
— антропометрию (измерение роста, определение массы тела);
— измерение артериального давление;
— определение телосложения и пельвиметрию;
— осмотр кожных покровов;
— осмотр и пальпацию молочных желез;
— осмотр и пальпацию живота;
— пальпацию лонного сочленения;
— исследование органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервной и эндокринной систем;
— рутинные исследования, проводимые врачами других специальностей.

Определение росто-весовых показателей является необходимым условием для диагностики ожирения и выявления скрытых отеков.

Чем раньше выполнена антропометрия, измерение артериального давления, тем более достоверными будут данные для сравнения по мере прогрессирования беременности.

Акушерское обследование
Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:
— наружное акушерское исследование;
— внутреннее акушерское исследование;
— дополнительные методы исследования.

Наружное акушерское исследование: осмотр, пельвиметрия, измерение наибольшей окружности живота, пальпация живота и лонного сочленения, аускультация сердечных тонов плода после 20 нед. Внутреннее акушерское исследование: осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное исследование. Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиметрию.

Наружное акушерское исследование
Акушерские измерения для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиметрию. Значения наружных размеров таза в норме:
— distantia spinarum 25-26 см;
— distantia cristarum 28-29 см;
— distantia trochanterica 31-32 см;
— conjugata externa 20-21 см;
— conjugata diagonalis 12,5-13 см.

Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugata vera (истинную конъюгату), то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11-12 см). Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение, однако, в связи с недостаточной распространенностью этого метода в настоящее время по-прежнему используют косвенные методы определения истинной конъюгаты:
— из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;
— по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты);
— по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате;
— по значению диагональной конъюгаты — расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (12,5-13 см) определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс не достижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева и получают размер истинной конъюгаты.

Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьева (1/3 окружности кисти в области лучезапястного сустава) и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти. Например, при диагональной конъюгате 11 см и окружности лучезапястно-го сустава 16 см надо вычесть 1,6 — размер истинной конъюгаты составит 9,4 см (первая степень сужения таза), при окружности кисти 21 см вычитают 2,1, в этом случае размер истинной конъюгаты равен 8,9 см (вторая степень сужения таза).

При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза:
— боковая конъюгата — расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14-15 см и больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение невозможно;
— косые размеры малого таза:
— от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см);
— от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой сто-роны (21 см);
— от остистого отростка V поясничного позвонка до передневерхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно.

Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза.

Угол наклонения таза — угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); обычно он равен 45-55°; отклонение его величины в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов.

Измеряют лонный угол — угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90-100°.

Информативно измерение размеров выхода таза:
— прямой размер (9 см) — между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза. Из полученной цифры следует вычесть 2 см (толщина костей и мягких тканей);
— поперечный размер (11 см) измеряют тазомером с перекрещивающимися ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями седалищных бугров. К полученной цифре прибавляют 2 см (толщина мягких тканей).

Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка (в конце нормальной беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки — расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высоту стояния длины матки в среднем равна 36 см. Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, приблизительную предполагаемую массу плода (перемножив значения двух указанных размеров), выявить нарушение жирового обмена, заподозрить многоводие, маловодие.

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 недель), можно определить тонус матки, количество ОВ, предлежащую часть, а затем по мере прогрессирования беременности — членорасположение плода, его положение, позицию и ее вид.При пальпации живота используют так называемые приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда):
— 1-й прием наружного акушерского исследования — определение высоты стояния шейки матки и части плода, находящейся в дне;
— 2-й прием наружного акушерского исследования — определение позиции плода, о которой судят по месту расположения спинки и мелких частей плода (ручек и ножек);
— 3-й прием наружного акушерского исследования — определение характера предлежащей части и ее отношения к малому тазу;
— 4-й прием наружного акушерского исследования — определение соотношения предлежащей части со входом в малый таз.

Членорасположение плода — отношение конечностей плода к головке и туловищу. При определении положения плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки) различают положения:
— продольное;
— поперечное;
— косое.

Позиция плода — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают I (спинка обращена к левой стороне матки) и II (спинка плода обращена к правой стороне) позиции плода. Вид позиции — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, кзади — заднем виде.

Предлежание плода — отношение крупной части плода (головки и ягодиц) ко входу в малый таз — головное или тазовое соответственно. Пальпацию лонного сочленения производят для выявления расхождения лонного сочленения и симфизита во время беременности. Обращают внимание на ширину лонного сочленения, его болезненность при исследовании.

Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности (реже с 18-20 недель). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. Сердечные тоны плода прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка, ближе к головке. При поперечных положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушиваются отчетливо в разных отделах матки. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность. Частота ударов в норме 120-160 в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. Помимо акушерского стетоскопа для аускультации сердечных тонов плода можно применять фетальные мониторы, работающие на основании эффекта Допплера.Внутреннее акушерское исследование производят при следующих условиях: беременная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; таз женщины должен быть приподнят; мочевой пузырь и кишечник опорожнены; исследование производят с соблюдением всех правил асептики.

При осмотре наружных половых органов отмечаются характер оволосения (по женскому, мужскому или смешанному типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологических процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов. При осмотре области заднепроходного отверстия обращают внимание на наличие геморроидальных узлов.

Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища. При исследовании используют ложкообразные или створчатые зеркала. Определяют: окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки (рубцовая деформация, эктропион, эктопия, лейкоплакия, полип цервикального канала, кондиломы) и стенках влагалища.

Акушерское влагалищное исследование в I триместре беременности — двуручное (влагалищно-брюшностеночное) (см. «Диагностика беременности и определение ее срока»), а во II и III триместрах — одноручное. В начале исследования определяют состояние промежности (ее ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширину и длину, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее длину, форму, консистенцию, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева (закрыт, приоткрыт, пропускает кончик пальца, проходим для одного пальца и т. д.).Накануне родов определяют степень зрелости шейки матки, которая является интегральным показателем готовности организма к родам. При оценке 5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 — шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Диагностика беременности. определение срока беременности и даты родов
При задержке менструации любого генеза у женщин репродуктивного возраста и отсутствии абсолютного бесплодия врач обязан учитывать возможность беременности. Навыком диагностики беременности должен владеть врач любой специальности. С акушерской точки зрения ранняя диагностика беременности необходима для разработки оптимальной тактики ведения пациентки. При раннем выявлении беременности врач получает ряд преимуществ. При установлении беременности врач должен рассказать пациентке о признаках, характеризующих осложненную беременность: боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища.

Установление беременности в ранние сроки по клиническим данным представляет определенные трудности, так как имитировать состояние беременности могут эндокринные заболевания, стрессы, прием фармакологических препаратов. К задержке менструации могут приводить стрессы, кахексия, эндокринные нарушения (пролактинома, надпочечниковая гиперандрогения, тяжелый гипотиреоз), прием половых гормонов, психотропных препаратов.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики беременности любой локализации считают сочетание двух методов:
— определения β-субъединицы;
— УЗИ с использованием трансвагинального датчика.

Кроме ранней диагностики нормально прогрессирующей маточной беременности количественное определение β-ХГЧ позволяет отличить нормально протекающую беременность от патологической (внематочной, прерывающейся) при количественном динамическом определении.С помощью УЗИ при трансвагинальной эхографии наличие беременности можно достоверно установить с 4-5 акушерских недель (т. е. когда задержка менструации при регулярном цикле составляет от одного дня до одной недели и более). При этом строке диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца. За плодное яйцо ошибочно принимают железистый полип эндометрия, мелкий субмукозный узел миомы, кисту Набота в области перешейка или скопление жидкости в эндометрии (синдром «ложного плодного яйца»). Чтобы не допустить ошибки, необходимо убедиться в наличии следующих признаков:
— признаки децидуальных изменений в эндометрии (типичная трехслойная структура М-эхо (эндометрия), толщина 12-15 мм);
— выявляемое образование жидкостной структуры (жидкость при УЗИ анэхогенная (черный цвет), дает эффект дорсального усиления — более светлая зона, определяемая в виде конуса непосредственно за жидкостным образованием). Этот признак отличает плодное яйцо от полипа и субмукозного миоматозного узла, не являющихся жидкостными образованиями;
— жидкостное образование, окруженное гиперэхогенным (светлым) контуром («венчиком»). Его изображение дает хорион. Выявление четкого гиперэхогенного контура используется при дифференциальной диагностике плодного яйца и жидкостных образований в матке.

Начиная с 6-7 акушерских недель в амниотической полости выявляются эмбрион и желточный мешок, визуализируются сердцебиение эмбриона, что облегчает диагностику. Поэтому в сложных диагностических случаях, когда невозможно подтвердить или опровергнуть наличие маточной беременности по УЗИ в 4-5 акушерских недель, или при подозрении на замершую беременность необходимо повторное исследование с интервалом 7-10 дней.Диагностика беременности в более поздние сроки производится на основании визуализации плода/плодов, его двигательной активности. Скрининговое ультразвуковое исследование выполняется трехкратно: при сроках беременности 1114 нед, 18-21 нед и 30-34 нед.

При втором скрининговом ультразвуковом исследовании рекомендуется проведение трансвагинальной эхографии шейки матки в группе беременных высокого риска по невынашиванию беременности (преждевременные роды в анамнезе). При этом оценивают состояние внутреннего зева, измеряют длину сохраненной части цервикального канала (критическим является значение 25 мм).

При подозрении на внематочную беременность проводится лапароскопия. В современных условиях определение характерных клинических признаков беременности носит вспомогательный характер но, при их наличии необходимо заподозрить беременность:
— сомнительные (предположительные) — связаны с субъективными ощущениями беременной и соматическими изменениями в ее организме;
— вероятные — признаки, определяемые при объективном исследовании органов репродуктивной системы, и положительные иммунологические тесты на беременность;
— достоверные (несомненные) — объективные признаки, связанные с наличием самого плода (определяются во второй половине беременности).

Сомнительные признаки:
— перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам — мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;
— изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);
— изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;
— пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков;
— ощущение нагрубания молочных желез;
— учащение мочеиспускания;
— увеличение объема живота.

Вероятные признаки:
— прекращение менструации;
— появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;
— синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
— изменение величины, формы и консистенции матки;
— лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).

Достоверные признаки:
— визуализация эмбриона/плода при УЗИ;
— определение (пальпация) частей плода. Во второй половине беременности при пальпации живота обнаруживают головку, спинку и мелкие части (конечности) плода;
— ясно слышимые сердечные тоны плода. При простой аускультации (акушерским стетоскопом) сердцебиение плода можно услышать после 18-20 недель;
— движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной.

Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных, по результатам объективного обследования.
• По дате последней менструации. О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок (при условии регулярного менструального цикла). Для вычисления срока родов нужно от даты последней менструации отнять 3 мес и прибавить 7 дней (правило Негеле).
• По овуляции. При известной дате зачатия для вычисления срока родов нужно отнять 3 мес и отнять 7 дней (модификация правила Негеле) или прибавить 266 дней (38 недель). Кроме того, условно дату зачатия можно определить по подъему базальной температуры, по дате экстракорпорального оплодотворения или искусственного осеменения, по данным ультразвукового мониторинга овуляции.
• По первой явке в женскую консультацию. Учитывают данные анамнеза и осмотра при первом осмотре беременной.• По дате первого шевеления. При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели беременности, повторнородящими — приблизительно на 2 нед раньше. Однако это ощущение субъективно и его значение ограничено. Для определения срока родов у первородящих к дате первого шевеления плода (20 нед) прибавляют 20 нед, у повторнородящих — к дате первого шевеления (18 нед) прибавляют 22 нед. Для быстрого подсчета срока беременности и родов по дате последней менструации и по первому шевелению плода выпускают специальные акушерские календари — гравидометры.
• По данным УЗИ, проведенных в разные сроки беременности. До визуализации эмбриона срок беременности определяют по среднему внутреннему диаметру плодного яйца, вычисляя среднее значение из его продольного, переднезаднего и поперечного размеров (ультразвуковой датчик позиционируют так же, как и при определении размеров матки). С появлением эмбриона и сердцебиения плода определяющим критерием становится его копчико-теменной размер; датчик располагается таким образом, чтобы ультразвуковая волна проходила сагиттально через позвоночный столб эмбриона. После выполнения измерений данные сверяют со среднестатистическими значениями из специальных акушерских таблиц и определяют, какому сроку беременности соответствуют размеры плодного яйца и эмбриона. К концу первого триместра диагностическую ценность получает определение окружности головки и живота плода, измерение расстояния между теменными костями (бипариетальный диаметр). Во II триместре беременности выполняют развернутую фетометрию — измеряют указанные параметры плода, а также длину трубчатых костей (бедра, костей голени, плеча, костей предплечья), стопы, размер мозжечка. Сверяя полученные значения с фетометрическими таблицами, делают заключение о том, какому сроку беременности соответствуют размеры плода. Наиболее точно отражает срок беременности УЗИ, выполненное в I триместре при наличии копчико-теменного размера. С увеличением гестационного срока размеры плода все больше отражают состояние плода и его наследственные особенности (особенно при сроке, превышающем 27 недель).Ориентировочно срок беременности можно определить, начиная с 15-16-недельного срока, при пальпации дна матки и измерении высоты строения длины матки. Важно помнить, что на высоту строения длины маткимогут влиять размер плода, избыточное количество, многоплодие, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому высота строения длины матки при определении срока беременности учитывают в совокупности с другими признаками (последняя менструация, первое шевеление и др.). Высота строения длины матки над лоном измеряют сантиметровой лентой.

meddaily.info


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.