Кровотечение в послеродовом периоде

Кровотечение в послеродовом периоде

Причинами выделения крови из половых путей в последовом периоде являются:

  • травмы родовых путей (нарушение целостности тканей шейки матки, влагалища, промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом);
  • нарушение отделения и выделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты):
    • плотное прикрепление плаценты (прикрепление плаценты в базальном слое стенки матки (более глубокий, чем децидуальный (где в норме должно происходить прикрепление)  слой слизистой оболочки матки;
    • приращение плаценты (прикрепление плаценты к мышечному слою стенки матки);
    • врастание плаценты (плацента врастает в мышечный слой более, чем на половину его толщины);
    • прорастание плаценты (плацента прорастает мышечный слой и внедряется в самый наружный слой матки – серозный);
  • гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения, отделению и выделению плаценты);
  • наследственные и приобретенные дефекты свертывающей системы крови.

Причинами выделения крови из половых путей в раннем послеродовом периоде являются:

  • травмы родовых путей;
  • гипотония или атония матки (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
  • задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
  • синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).

Факторами, приводящими к возникновению вышеописанных осложнений беременности, могут быть:

  • тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
  • плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
  • крупный плод (масса плода более 4000 граммов).

Во время родов:

  • нерациональное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки);
  • аномалии родовой деятельности:
    • слабость родовой деятельность (маточные сокращения не приводят к раскрытию шейки матки, движению плода по родовым путям);
    • бурная родовая деятельность.

lookmedbook.ru


Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.

ПРИЧИНЫ

Основными причинами, вызывающими кровотечение являются:

Кровотечение в послеродовом периоде Задержка в полости матки частей детского места.

Кровотечение в послеродовом периоде Атония и гипотония матки.

Кровотечение в послеродовом периоде Травма мягких тканей родового канала.

Кровотечение в послеродовом периоде Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).

Гипотония матки — это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки — это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна:


Кровотечение в послеродовом периоде Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина.

Кровотечение в послеродовом периоде Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь.

Кровотечение в послеродовом периоде Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной.

Кровотечение в послеродовом периоде Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода.

Кровотечение в послеродовом периоде Предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер. Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином — гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия.


КЛИНИКА

Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом — массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока.

Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).

Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз гипотонии устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.


Дифференциальный диагнозгипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки. Они следующие:

1. Опорожнение катетером мочевого пузыря.

2. Наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина внутривенно медленно). Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.


3. Ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Если матка недостаточно сокращается, производят массаж ее на кулаке: кулак соприкасается с дном внутренней поверхности матки, второй рукой через переднюю брюшную стенку производят нежно легкий массаж матки. При повышении тонуса матка плотно охватывает руку, кровотечение прекращается. Руку из матки извлекают. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки. Одновременно с массажем матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины). Для закрепления эффекта остановки кровотечения можно применить шов по В.А. Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом), ввести в задний свод влагалища тампон, смоченный эфиром (холодовый раздражитель), ввести лед в прямую кишку, пузырь со льдом на низ живота.


Клеммирование маточных сосудов по Бакшееву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани и др. по решению Пленума правления Всероссийской Ассоциации акушеров-гинекологов следует считать неприемлемыми, ввиду их малой эффективности. По этой же причине не применяют в настоящее время и тугую тампонаду матки. Применяли еще криовоздействие: в полость матки вводили наконечник, охлажденный закисью азота. З. А. Чиладзе предложил воздействие электротоком, разряд в 2000 вольт (по типу дефибрилляции сердца). Эти два последних метода не были достаточно эффективными, поэтому они не получили широкого практического применения.

Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения позволяет поставить диагноз атонического кровотечения и приступить к хирургическому вмешательству.

После вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигатуры на маточные и яичниковые сосуды с обеих сторон, выжидают некоторое время. В 50% случаев матка сокращается (наступает гипоксия миометрия и мышца матки рефлекторно сокращается), кровотечение останавливается, матка сохраняется. Однако в половине случаев этого не происходит, особенно, если есть признаки коагулопатии, то кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственный метод спасения жизни родильницы — ампутация или экстирпация матки. Объем операции определяется состоянием гемостаза, при признаках коагулопатии производят экстирпацию матки.

Мероприятия по борьбе с малокровием. Эти мероприятия производят одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения. Необходимо твердо соблюдать правила, обеспечивающие положительный эффект лечения:


Кровотечение в послеродовом периоде Все мероприятия начинать как можно раньше.

Кровотечение в послеродовом периоде Они должны быть комплексными.

Кровотечение в послеродовом периоде Учитывать исходное состояние здоровья родильницы.

Борьба с острой анемией заключается в следующем:

Кровотечение в послеродовом периоде Гемотрансфузия.

Кровотечение в послеродовом периоде Трансфузия кровезаменителей.

Кровотечение в послеродовом периоде Введение средств, корригирующих свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма, фибриноген и др.).

Кровотечение в послеродовом периоде Введение сердечных средств и гормональных препаратов — коргликона, кокарбоксилазы, кортикостероидов.

Кровотечение в послеродовом периоде Коррекция КОС крови.

Кровотечение в послеродовом периоде Восстановление электролитного состава крови.

Кровотечение в послеродовом периоде Восстановление нарушений микроциркуляции и перфузии тканей.


При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания.

Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.

В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС крови.

Критическая потеря крови — 30 мл на 1 кг массы тела. Пограничная кровопотеря — 0,5-0,7% от массы тела. В этих случаях восполнение ОЦК проводят введением кровезаменителей с высоким молекулярным весом в том же количестве, что и кровопотеря. Кровопотеря свыше 0,8% является патологической.

После восстановления ОЦК и остановки кровотечения лечение больной продолжается.

lektsia.com

Возможные причины

Главными причинами возможного гипотонического кровотечения могут быть: атония и гипотония матки, плохая свертываемость крови, не вышедшая из полости матки часть детского места, травмированность мягких тканей в родовом канале.

Что такое гипотония матки

Гипотонией матки называется состояние, при котором резко снижается тонус и ее способность сокращаться. Благодаря производимым мероприятиям и под действием средств, которые возбуждают сократительную функцию, мышца начинает сокращаться, хотя зачастую сила сократительной реакции не равна силе воздействия. По этой причине и развивается гипотоническое кровотечение.

Атония


Атонией матки называется состояние, при котором средства, направленные на возбуждение матки, не способны оказать на нее никакого воздействия. Аппарат нервно-мышечной системы матки пребывает в состоянии паралича. Такое состояние случается не часто, но может вызвать сильное кровотечение.

Провоцирующие факторы кровотечения

Причины кровотечений гипотонического и атонического характера могут быть разными. Одной из основных причин является обессиливание организма, т.е. ослабевает центральная нервная система из-за длительных и болезненных родов, ослабевает упорная родовая деятельность, кроме того, причиной могут быть быстрые роды и использование окситоцина. Также к причинам относятся тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия) и гипертонию. Послеродовое гипотоническое кровотечение очень опасно.

Следующей причиной может стать неполноценность матки на анатомическом уровне: плохая развитость и пороки развития матки; различные миомы; наличие рубцов на матке после операций, сделанных ранее; заболевания, вызванные воспалением или аборты, заменившие соединительной тканью значительную часть мышечной.

Кроме того, следствиями гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде являются: дисфункция матки, т.е. сильное ее растяжение в результате многоводия, наличия не одного плода, если плода крупных размеров; предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Гипотония или атония

Кровотечения гипотонического и атонического характера могут возникнуть в результате сочетания нескольких вышеназванных причин. В данном случае кровотечение принимает более опасный характер. Исходя из того, что при первых симптомах бывает тяжело найти отличие между гипотоническим кровотечением и атоническим, правильным будет пользоваться первым определением, а атонию матки диагностировать, если оказываемые проведенные мероприятия оказались неэффективными.

С чем связана остановка кровотечения

Остановку кровотечения, которое было вызвано тем, что произошли отслойка плаценты и рождение последа, как правило, объясняют два главнейших фактора: ретракция миометрия и тромбообразование в сосудах площадки плаценты. Усиленная ретракция миометрия приводит к тому, что сжимаются и скручиваются венозные сосуды, также происходит втягивание спиральных артерий в толщу мышцы матки. После этого начинается тромбообразование в сосудах матки, которому способствует процесс свертывания крови. Процесс образования тромбов может длиться достаточно долго, иногда несколько часов.

Рожениц, находящихся в группе высокого риска в отношении раннего послеродового гипотонического кровотечения, необходимо тщательно обезболивать, из-за того, что схватки, которые сопровождаются сильными болями, приводят к нарушению работы ЦНС и необходимым взаимоотношениям между подкорковыми образованиями и, соответственно, корой головного мозга. В итоге возможно нарушение родовой доминанты, что сопровождается равносильными изменениями в матке.

Клинически такое кровотечение находит проявление в том, что зачастую может начаться в последовом периоде, а после перейти в кровотечение раннего послеродового периода.

Клинические варианты гипотонии

М. А. Репина (1986) провела выделение двух клинических вариантов гипотонии матки. Согласно данной теории, в первом варианте кровотечение обильно с самого начала, кровопотери огромны. Матка становится дряблой, атоничной, проявляет слабую реакцию на введение средств, которые способствуют ее сокращению. Стремительно развивается гиповолемия, начинается геморрагический шок и часто возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС).

Во втором варианте теории кровопотери незначительные, клиническая картина характерна гипотоническому состоянию матки: повторные кровопотери чередуются с кратковременной регенерацией тонуса миометрия и временной остановкой кровотечения в результате консервативного лечения (типа введения сокращающих средств, наружного массажа матки). В результате сравнительно небольших повторных кровопотерь начинается временное привыкание женщины к прогрессирующей гиповолемии: артериальное давление снижается незначительно, наблюдается появление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, возникает несущественная тахикардия.

В результате компенсированных дробных кровопотерь начало гиповолемии зачастую остается незамеченным медицинскими работниками. Когда лечение на начальной стадии гипотонии матки было неэффективным, начинает прогрессировать ее нарушенная сократительная функция, становятся недолговременными реакции на лечебное воздействие, возрастает объем потери крови. На некотором этапе начинает значительно усиливаться кровотечение, приводящее к резкому ухудшению состояния больной и начинают развиваться все признаки геморрагического шока и синдрома ДВС.

Определение эффективности мероприятий первого этапа должно быть сравнительно быстрым. Если на протяжении 10-15 мин. матка плохо сократится, а гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде не остановится, то немедленно должны осуществить ручное обследование матки и применить массаж матки на кулаке. Исходя из практического акушерского опыта, вовремя проведенное ручное обследование матки, очистка ее от скопившихся сгустков крови, а затем сделанный ее массаж на кулаке, помогают обеспечить верный маточный гемостаз и предупреждают сильную кровопотерю.

Значимые сведения, которые обуславливают необходимость уместного обследования рукой матки при возникшем гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, приводит М. А. Репина в собственной монографии «Кровотечения в акушерской практике» (1986). Согласно ее наблюдениям, у умерших от него примерное время с появления кровотечения до ручного обследования маточной полости составляет в среднем 50-70 мин. Помимо этого, факт отсутствия эффекта от данной операции и неизменность гипотонического состояния миометрия говорят не только о том, что выполненная операция была произведена с опозданием, но и о маловероятном прогнозе прекращения кровотечения даже с применением других консервативных методов лечения.

Метод клеммирования по Н. С. Бакшееву

Во время мероприятий второго этапа необходимо использовать приемы, которые способствуют хотя бы малейшему снижению притока крови к матке, чего можно добиться с помощью пальцевого прижатия аорты, клеммирования параметриев, перевязки магистральных сосудов и др. На сегодняшний день среди множества данных способов наибольшей популярностью пользуется метод клеммирования по Н. С. Бакшееву, благодаря которому во многих случаях удалось остановить гипотоническое маточное кровотечение, что в свою очередь помогло обойтись без операции по удалению матки.

Методом Н. С. Бакшеева пользуются в том случае, когда объем потери крови не слишком большой (не более 700-800 мл). Продолжительность присутствия клемм на параметриях не должна быть более 6 ч. В случаях, когда при наличии наложенных клемм кровотечение не останавливается, хотя бы в небольших количествах, требуется вовремя озадачиться вопросом о том, чтобы удалить матку. Данная операция носит название надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Операция по удалению матки, сделанная вовремя, является самым надежным методом, чтобы остановить гипотоническое кровотечение после родов.

Своевременные и необходимые меры

Это связано с опасностью нарушения свертываемости крови. Таким образом, при борьбе с гипотонией матки, а также для восстановления гемодинамики необходимо тщательно наблюдать за характером образовывающихся сгустков крови у пациентки, которая вытекает из половых путей, а также за возникновением петехиальных кожных кровоизлияний, в особенности на месте инъекций.

Если появились малейшие симптомы гипофибриногенемии, приступают к безотложному введению препаратов, которые повышают коагулирующие свойства крови. Когда в данном случае встает вопрос об обязательности операции по удалению матки, требуется проведение экстирпации, а не ампутации матки. Объясняется это тем, что вероятно оставшаяся культя шейки матки может послужить продолжением резвившегося патологического процесса, если имеется нарушение свертываемости крови. А остановка гипотонического кровотечения должна быть своевременной.

fb.ru

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии плотного прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все ее доли. При истинном приращении плаценты невозможно отделить плаценту от стенки матки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом исследовании матки.

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, и не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты.

Причиной кровотечения может быть не только нарушение отделения плаценты, но и нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации сокращений матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму «песочных часов», что затрудняет выделение последа.

Указанная патология наблюдается при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, гру-

бое захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов может нарушать физиологическое течение III периода родов. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению плаценты.

Клиническая картина. При нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его выявление и остановку, запаздывают. При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют. Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.

vmede.org

Причины послеродового кровотечения

Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.

Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.

Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств — кесарева сечения, абортов, консервативной миомэктомии, выскабливания матки. Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС — синдрома.

Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, тазовом предлежании плода, наличии у матери эндометрита или цервицита, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

Симптомы послеродового кровотечения

Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи.

Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

Диагностика послеродового кровотечения

Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы. Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

Лечение послеродовых кровотечений

При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата — внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

При обнаружении разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки. При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.

Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.

www.krasotaimedicina.ru

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Причиной кровотечений в раннем послеродовом периоде могут быть:
• оставленная в матке доля плаценты — в этом случае применяется ручное обследование полости матки и удаление задержавшейся доли;
• родовые травмы — в этом случае провести осмотр родовых путей, ушивание разрывов, в некоторых случаях необходим контроль целостности матки;
• нарушения свертывания — в этом случае, проводится коррекция нарушений свертывания;
• гипотония матки (и как крайний наиболее тяжелый случай — атония матки). В этом случае необходимо повышение сократительной активности матки.
Профилактика состоит в правильном ведении родов и последового периода, предупреждении родового травматизма, выявлении нарушений свертывания и своевременном применении методов коррекции. Для профилактики кровотечения у женщин с нарушением свертывания можно применять гемостатические препараты (дицинон — 12,5% раствор в количестве 2-4 мл или аналогичные препараты). Следует отметить, что может быть несколько причин, приводящих к кровотечению в раннем послеродовом периоде, одна из наиболее распространенных — гипотония.

К гипотонии матки может привести астенизация женщины, гормональные нарушения, аномалии родовых сил (все виды), патология матки (аномалии, миомы, патология рецепторов вследствие перенесенных абортов, воспаления матки), последствия перерастяжения матки (при многоплодии, многоводии, крупном плоде).
В целях профилактики гипотонии проводить профилактику вышеперечисленных состояний либо учитывать их в качестве фактора риска, при прорезывающейся головке необходимо введение сокращающих средств, в особо опасных случаях после родов повторяют введение утеротонических средств, проводят наружный массаж матки.

Диагностика основана на выявлении расслабления матки, дно которой располагается выше уровня пупка, и наличия кровотечения. (При этом нет других видимых причин для возникновения кровотечения.)
При гипотоническом кровотечении выполняются неотложные действия:
• наружный массаж матки;
• проверка груза и льда;
• подготовка к экстренной операции ручного обследования матки;
• во время подготовки устанавливают контакт с веной и проводят инфузионную терапию;
• вводят внутривенно, внутримышечно утеротонические и гемостатические средства;
• в область заднего свода вводят тампон с эфиром (при наличии разрывов влагалища имеется риск эмболии);
• выполняют ручное обследование полости матки, массаж матки на кулаке;
• в шейку матки вводят сокращающие средства.
При продолжении кровотечения применяют наложение зажимов по Бакшееву, Генкелю—Тикинадзе и Квантилиани, шов по Лосицкой.

Специальные мягкие зажимы или окончатые зажимы накладывают: а) через своды на область сосудистого пучка (по Генкелю—Тикинадзе); б) одна бранша вводится внутрь шейки, а другая — снаружи в области 3 и 9 часов (по Бакшееву); в) окончатые зажимы захватывают переднюю и заднюю губы шейки матки и низводят матку максимально вниз (по Квантилиани); г) прошивают заднюю губу шейки матки и плотно завязывают шов по Лосицкой. Последние два приема заменяют топографию, при этом сосуды могут пережиматься. Подготавливают кровезаменители и кровь. Если эти мероприятия не помогают, возможно применение лектростимуляции матки и рефлекторных зон, прижатие рюшного отдела аорты.

Большая кровопотеря приводит к геморрагическому шоку, нарушению свертывания. Поэтому в некоторых случаях приходится прибегать к перевязке маточных сосудов, эмболиации сосудов или даже удалению матки. При чревосечении можно положить на матку салфетку с горячим физиологическим раствором, вводить сокращающие средства в матку. Гипотоническое кровотечение может возникнуть и после операции кесарево сечения, особенно на фоне преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или при предлежании плаценты. В этом случае проводится экстирпация матки.

Кровотечения в позднем послеродовом периоде

К поздним послеродовым кровотечениям относят кровотечения, которые возникают после родов через 2 ч и более.
Причины поздних послеродовых кровотечений: понижение сократительной способности матки, задержка в матке доли плаценты или оболочек, нарушения свертываемости, инфекции, родовые травмы, гематомы. После выписки родильницы из родильного дома к кровотечению могут привести чрезмерные физические нагрузки, половая жизнь в период, когда еще не завершилась инволюция матки, стрессовые ситуации.

При возникновении кровотечения на послеродовом отделении акушерка должна оказать доврачебную помощь и вызвать врача. Если кровотечение выявлено в амбулаторных или домашних условиях, необходимо обеспечить госпитализацию: уложить родильницу в горизонтальное положение с пониженным головным концом, выполнить массаж матки, положить лед на низ живота, измерить пульс и артериальное давление, проводить контроль за самочувствием и состоянием. При значительной кровопотере могут быть признаки геморрагического шока. В этом случае необходимо установить контакт с веной, начать инфузионную терапию, применить гемостатические средства; при невозможности быстрого оказания врачебной помощи разрешается применение утеротонических средств.

Врачебные действия должны быть следующими: для установления акушерской ситуации применяется ультразвуковое исследование, осмотр на зеркалах, бимануальное исследование. Назначается клинический анализ крови. При наличии остатков плацентарной ткани проводится выскабливание полости матки, назначаются сокращающие, гемостатические, антибактериальные средства, при большой кровопотере — инфузионная, гемостимулирующая терапия и даже гемотрансфузии.

medkarta.com

Послеродовым кровотечением называют кровотечение, составляющее 0,5 % или больше от массы тела. По определению ВОЗ (1998) послеродовое кровотечение — это кровотечение, возникающее после рождения ребенка в объеме более 500 мл крови при влагалишных родах и более 1000 мл крови при кесаревом сечении.
Существует множество классификаций послеродовых кровотечений. На сегодняшний день наиболее приемлема классификация по времени их возникновения: 1) первичное (раннее) послеродовое кровотечение, которое возникает в последовый и/или ранний послеродовый период, иди в течение 24 ч после родов;
2) вторичное (позднее) послеродовое кровотечение, которое возникает после 24 ч и до 6 нед. (42 дней) после родов (позднее послеродовое кровотечение чаще всего возникает на 7—12-й день после родов).
Причины, которые вызывают послеродовые кровотечения, могут быть как общими, так и присущими для определенного вида кровотечения: патология прикрепления плаценты;

  • задержка частей плаценты или оболочек;
  • защемление плаценты;
  • травмы родовых путей (см. «Акушерский травматизм»);
  • разрывы матки (см. «Акушерский травматизм»);
  • гипотония матки;
  • коагулопатические кровотечения;
  • эмболия околоплодными водами (см. «Эмболия околоплодными водами»);
  • послеродовое септическое осложнение (см. «Послеродовые инфекционные заболевания»);
  • расхождение швов на матке после кесарева сечения.

Частой причиной кровотечения в последовый период является задержка в матке плаценты или ее частей, ее добавочной дольки. Причиной задержки в матке последа и его частей могут быть факторы, снижающие тонус матки и ее сократительную способность, аномалии строения и расположения плаценты, а также нарушение самого процесса ее отслойки. Интенсивность кровотечения зависит от размеров отслоившейся части плаценты и от места ее расположения в матке. Кровотечение тем обильнее, чем ниже прикреплена плацента, чем больше обнажена плацентарная площадка и чем ниже сократительная способность матки. В случае спазма внутреннего маточного зева или его перекрытия сгустками крови, частями последа наружного кровотечения может и не быть. Поэтому наружное кровотечение не может служить критерием оценки степени кровопотери и состояния родильницы, Побледнение кожи, учащение пульса, дыхания, падение артериального давления и появление других признаков гиповолемии свидетельствуют о внутреннем кровотечении (в полость матки). Единственно правильной тактикой в таких случаях является релаксируюший наркоз, ручное обследование стенок полости матки, массаж матки на кулаке, введение утеротонических средств, восполнение кровопотери.
Причиной кровотечения в последовый период может быть интимное (плотное) прикрепление плаценты или ее приращение. Эта патология чаще всего возникает после воспалительных процессов (метроэндометрит), вследствие наличия послеоперационных рубцов на стенке матки, подслизистых миоматозных узлов, пороков развития матки, повышения протеолитической способности хориона и др. Связь плаценты с маткой в этих случаях может быть чрезмерно прочной в результате врастания ворсинок хориона в компактный слой децидуальной оболочки, в мышцу матки, вплоть до прорастания серозной оболочки (рис. 79). Если ворсины хориона не прорастают за пределы компактного слоя децидуальной оболочки, товорят об относительном приращении (интимном прикреплении) пла- ценгы (placenta adhaerens). Если ворсины хориона врастают в мышечный слой

Кровотечение в послеродовом периоде
Кровотечение в послеродовом периоде
Риг. 79. Приращение плаценты:
а — ложное (placenta adhaerens); б — истинное (placenta increta)
матки, говорят об истинном приращении плаценты — патологии, которая называется «приросшая плацента» (placenta ассгста), или «врастающая плацента» (placenta increta). В случае прорастания ворсин хориона через все слои матки патология называется «прорастающая плацента» (placenta percreta). По нашим данным, истинное приращение плаценты встречается в 0,01 % случаев. Если вся поверхность плаценты сращена со сгенкой матки, кровотечение в последовым период отсутствует. Чаще со стенкой матки сращена лишь часть плаценты, а участок матки, где произошла отслойка плаценты, является источником неоста- навливающегося кровотечения.
При кровотечении, связанном с задержкою, патологией прикрепления или ущемлением плаценты, проводится ряд мероприятий:

  • катетеризация периферической или центральной вены;
  • опорожнение мочевого пузыря;
  • проверка признаков отделения и выделения последа ручными приемами;
  • в случае ущемления последа — внешние приемы выделения последа;
  • в случае задержки чаете й плаценты или оболочек — ручное обследование стенок полости матки под внутривенным наркозом;
  • в случае нарушения механизма отделения плаценты и отсутствия кровотечения — тактика выжидательная на протяжении 30 мин. В дальнейшем — ручное отделение плаценты и выделение последа (рис. 80);
  • при появлении кровотечения — срочное ручное отделение плаценты и выделение последа под внутривенным наркозом;
  • введение утеротонических препаратов внутривенно;
  • при наличии истинного приращения плаценты лапаротомия, экстирпация матки без придатков;
  • оценка величины кровопотери и восполнение ОЦК.

Кровотечение в послеродовом периоде
Кровотечение в послеродовом периоде
Первая группа методов включает применение препаратов 1руппы окситоцина (окситоцин, питуитрин), препаратов спорыньи (эрготал, эрготамин, метилэрго- метрин и др ), методы рефлекторного воздействия на мышцы матки (рунная ревизия стенок полости матки, массаж матки на кулаке, шов по Лосицкой и др.).
Частой ошибкой является многократное повторное введение утеротоничес- ких средств. Увеличивать дозу или вводить повторно другие препараты не следует, так как поврежденный нервно-мышечный аппарат атоничной магки не даст положительной реакции.
Ко второй группе методов механической остановки кровотечения относят прижатие аорты кулаком (рис. 81), бимануальная компрессия матки (рис. 82), методы Рачинского, Гентсра. Кванз илиани, Бакшесьа, наложение зажимов на параметрий (по способам Тиканадзе, Квантилиани, Бакшеева), тугую тампонаду матки и свода влагалища и др. Однако эти ранее применявшиеся методы малоэффективны и больше используются при трансплантации пациентки в операционную как временная остановка кровотечения.
Третья группа — это хирургические методы остановки кровотечения. Такие методы, как клеммирование или перевязка сосудов, кровоснабжающих матку, при проведении лапаротомии в настоящее время применяют редко. Осуществляют экстирпацию матки без придатков. При истинном приращении предлежащей плаценты, перешеечно-шеечном ее прикреплении, наличии матки Кувелера или признаков ДВС-синдрома операцией выбора является экстирпация матки, так как отставляемая культя шейки матки в случае над влагалищной ампутации матки нередко служит источником продолжающегося кровотечения вследствие выработки в ней тромбопластических веществ. Следует отметить, что хирургические методы остановки кровотечения, примененные с опозданием на фоне произошедшей массивной кровопотери, малоэффективны, так как в подобных случаях уже развиваются явления генерализованного ДВС-синдрома с поражением
микроциркуляции во всех жизненно важных органах. Если после экстирпации матки в культе влагалища и в послеоперационной ране гемостаз недостаточный, необходимо перевязать внутренние подвздошные артерии.
Четвертую группу методов составляют мероприятия, направленные на повышение активности свертывающей системы крови; введение сухой плазмы, альбумина, донорской эритроцитарной массы, ингибиторов фибринолиза и фибрино- генолиза (трасилол, контрикал, аминокапроноьая кислота). При продолжающемся ДВС-синдроме не вводится фибриноген, так как в случае коа1улопатии он способствует повышению концентрации продуктов деградации фибриногена и усугубляет течение ДВС-синдрома. Ингибиторы фибринолиза применяются только при лабораторно диагностированном фибринолизе. 

www.med24info.com

Кровотечение в позднем послеродовом периоде

Это избыточная кровопотеря из половых путей, происходящая не ранее чем через 24 ч после родоразрешения. Обычно такие кровотечения происходят между 5-м и 12-м днем послеродового периода. Обусловлены они задержкой отхождения участков плаценты или сгустка крови. Нередко развивается вторичная инфекция. Послеродовая инволюция матки может быть неполной. Если кровянистые выделения незначительные и отсутствуют признаки инфекции, тактика ведения может быть консервативной. Если же кровопотеря более значительная, при ультразвуковом исследовании появляются подозрения на задержку выделения из матки фрагментов последа или матка болезненная с зиянием устья, необходимы дополнительные исследования и манипуляции. При наличии признаков инфекции назначают антибиотики (например, ампициллин 500 мг каждые 6 ч внутривенно, метронидазол 1 г каждые 12 ч ректалыю). Осторожно производят выскабливание полости матки (ее легко перфорировать в послеродовом периоде).

ilive.com.ua


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.